Движение — это жизнь

Долгое время, еще с момента открытия Чарльзом Хаггинсом в 1941 году зависимости рака предстательной железы (РПЖ) от уровня андрогенов и эффективности андрогенной депривации для контроля над заболеванием, мало что менялось в подходах к лечению этой категории пациентов, и даже казалось, что ничего уже и не может измениться. Позиции андроген-депривационной терапии (АДТ) действительно остаются незыблемыми, но в последние годы изменения в лечении метастатического РПЖ происходят достаточно стремительно. Таким образом, вопросы гормональной терапии РПЖ остаются актуальными для специалистов и сегодня.

Внедрение в массовую клиническую практику инъекционных препаратов пролонгированного действия для фармакологической кастрации практически полностью вытеснило двустороннюю орхиэктомию, которая, несмотря на свою эталонную эффективность, теперь применяется редко. Всего несколько лет назад был пересмотрен целевой кастрационный уровень тестостерона, который является критерием эффективности АДТ. Сейчас супрессия тестостерона должна достичь 20 нг/дл (0,7 нмоль/л), а не 50 нг/дл (1,7 нмоль/л), как ранее. Это связано с достоверным улучшением опухолево-специфической выживаемости и длительности ответа на АДТ у пациентов с надиром тестостерона <20 нг/дл в сравнении со стандартным уровнем <50 нг/дл. У больных, получающих АДТ, должен быть рутинным регулярный контроль ПСА и тестостерона непосредственно перед каждым следующим введением препаратов. Недостижение кастрационного уровня тестостерона <20 нг/дл при последовательных измерениях в течение 1 года АДТ должно стать основанием для решения об изменении вида терапии: выбор другого препарата (агониста либо антагониста лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ)) или даже хирургического метода кастрации.

Новшеством этого года стали рекомендации о необходимости обязательных физических тренировок для больных РПЖ, получающих в том числе гормональную терапию.

С изменениями в клинических рекомендациях меняются не только подходы к лечению, но и появляется новый взгляд на течение распространенного рака простаты и возможности его лекарственного лечения. Новые горизонты открыли препараты для терапии на этапе кастрационной резистентности, которые достоверно увеличивают выживаемость больных.

Пациенты, получающие АДТ и в дальнейшем дополняющие свое лечение другими препаратами, могут продолжать работать, сохранять социальную и физическую активность в течение значительно более длительного времени, чем ранее.

В настоящее время АДТ — это уже не лечение в среднем на два года, после которого можно рассчитывать только на малоэффективные вариации препаратов, а длительная терапия, которая продолжается в фоновом режиме на протяжении нескольких лет даже после развития кастрационной резистентности. Считается, что преимущества продолжения АДТ перевешивают возможные риски гормонального лечения. Кроме того, все известные клинические исследования препаратов, одобренных при кастрационнорезистентном (КР) РПЖ сегодня, проводились на фоне продолжения кастрационной терапии. Поддержание кастрационного уровня тестостерона считается важным в том числе на этапе резистентности к кастрационной терапии, поэтому, согласно текущим рекомендациям, АДТ необходимо продолжать и при развитии КР РПЖ.

Но более длительная экспозиция АДТ может способствовать реализации побочных эффектов, что обусловливает необходимость более серьезного отношения к профилактике их развития. Как известно, тестостерон играет ключевую роль в организме мужчины, отвечая не только за рост клеток предстательной железы, но и за развитие мышечной и костной тканей, за контроль распределения жировой ткани и эритропоэз. Длительная супрессия уровня тестостерона ассоциирована с целым рядом изменений обмена веществ и может иметь негативные последствия для состояния здоровья. Как показано в ряде исследований [1], длительная АДТ повышает риск развития метаболического синдрома, сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты, получающие АДТ, могут предъявлять жалобы на приливы, усталость, перепады настроения, депрессию, снижение либидо и эректильную дисфункцию, увеличение массы тела. При медицинском обследовании важно контролировать уровень сахара в крови, липидный обмен, уровень гемоглобина и эритроцитов, массу тела пациента, состояние костной и мышечной систем и психоэмоциональное состояние пациента.

Одной из важных составляющих профилактики побочных эффектов АДТ является физическая активность. Сегодня международные руководства с 1 уровнем доказательности поддерживают рекомендацию о необходимости физических упражнений для пациентов с распространенным РПЖ под руководством квалифицированного тренера для уменьшения негативных последствий длительной АДТ. Показано, что физические тренировки не только улучшают общее состояние здоровья пациента, но и положительно влияют на прогноз течения рака простаты и облегчают переносимость побочных явлений лечения.

Назначение физических упражнений должно являться обязательным пунктом лечебного плана для больных РПЖ, в том числе получающих АДТ. Важно направлять пациентов к квалифицированному тренеру, имеющему опыт работы с контингентом онкологических больных и при раке простаты, в частности. Занятия должны проходить в удобной для больного обстановке. Возможны групповые занятия в среде таких же пациентов, страдающих от РПЖ. Но возможны и домашние тренировки. Главное, чтобы физическая активность стала частью основного курса лечения пациента и рассматривалась врачом и больным как активное лечение, что поможет нивелировать побочные эффекты АДТ.