Брахитерапия рака предстательной железы

Брахитерапия — это вид лучевого лечения рака простаты, при котором радиоактивные источники вводятся непосредственно в ткань железы. Рак предстательной железы — радиочувствительная опухоль, она хорошо отвечает на лучевую терапию. Благодаря внутритканевой брахитерапии есть возможность подвести более высокую дозу облучения непосредственно к злокачественной опухоли и сделать минимальным неблагоприятное лучевое воздействие на окружающие ткани.

В настоящее время в подгруппе пациентов низкого и промежуточного риска брахитерапия является эффективным методом лечения рака простаты наравне с радикальной простатэктомией и дистанционной лучевой терапией. При этом контроль над раком достигается при минимальном снижении качества жизни больного¹.

При раке предстательной железы применяются два вида брахитерапии¹:

• низкомощностная. Источник излучения вводится в ткань простаты и остаётся там навсегда до полного распада. Используются радиоактивные источники с низкой энергией излучения и периодом полураспада от 10 до 60 суток²;
• высокомощностная. Источник излучения с высокой энергией излучения вводится в ткань предстательной железы временно. Необходимо проведение нескольких последовательных операций с различными интервалами³.

Радиоактивные источники внедряют через промежность под контролем ультразвука. Существуют также методы визуального контроля с помощью компьютерного и магнитно-резонансного томографа. В России зарегистрированы 2 методики: под контролем ультразвука и компьютерного томографа⁴.

Перед процедурой составляется план расположения радиоактивных источников. Их нужно разместить таким образом, чтобы в мишени (опухоли) доза облучения была максимальна, а к окружающим тканям (уретре, прямой кишке) подводились как можно более низкие дозы. Информацию о расположении органов получают при проведении трансректального ульразвукового исследования или путём сканирования области малого таза на компьютерном томографе. После получения информации она автоматически обрабатывается с помощью компьютерной программы, и создаётся индивидуальный план облучения⁵.

В результате подготовки врач убеждается, что⁶:

• область лечения рака точно определена;
• подобрана правильная доза облучения;
• сведены к минимуму нежелательные дозы облучения здоровых тканей.

Перед операцией назначается стандартное обследование, включающее общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмму, посев мочи на флору, электрокардиографию. Утром в день операции нужно сделать очистительную клизму и побрить операционное поле (мошонку, промежность, область вокруг заднего прохода). В течение 12 часов до начала операции нельзя есть².

После выполнения спинномозговой или общей анестезии больной размещается на операционном столе. Пациент лежит, его ноги максимально согнуты, разведены под углом 90° и зафиксированы на специальных держателях. В прямую кишку вводится трансректальный ульразвуковой датчик⁵. Оперируемую зону обрабатывают раствором антисептика и обкладывают стерильным материалом².

На промежности фиксируется решётка-шаблон с отверстиями, через которые вводятся иглы². При проведении низкомощностной брахитерапии в иглы предварительно заряжают источники облучения в виде зёрен, скреплённых нитью. Отрезки нитей, вводимых в ткань предстательной железы, содержат, как правило, не менее двух источников⁵.

При выполнении высокомощностной брахитерапии в ткань простаты вводят полые иглы, обычно устанавливают более 12 штук за сеанс⁷. После установки к иглам подключают аппарат, в котором хранятся радиоактивные источники. Аппарат автоматически загружает источник излучения в полые иглы-интрасты и выгружает его после окончания процедуры². Длительность процедуры составляет примерно 20 минут⁷.

После процедуры пациент может быть выписан домой в тот же день или на следующий⁵. Высокомощностная брахитерапия с использованием 2-х и более имплантаций характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью. При осуществлении этой технологии стандартный интервал между имплантациями составляет от 1 до 3 недель¹.

После процедуры высомощностной брахитерапии пациент не «радиоактивен» и может находиться в непосредственной близости от других людей⁷. После имплантации источников при низкомощностной брахитерапии пациент представляет собой потенциальную опасность для окружающих как источник ионизирующего излучения, безопасная дистанция составляет 1 метр⁵.

Абсолютными противопоказаниями к проведению брахитерапии источниками низкой мощности являются⁴:

• наличие метастазов рака;
• ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет.

Относительные противопоказания⁴:

• острый простатит;
• большой объём предстательной железы;
• заболевания прямой кишки (язвенный колит, проктит и т.д.);
• выраженные нарушения мочеиспускания.

Абсолютные противопоказания к проведению высокомощностной брахитерапии включают²:

• наличие множественных метастазов рака;
• прямокишечные свищи любого происхождения;
• отсутствие (хирургическое удаление) прямой кишки.

К относительным противопоказаниям относится наличие единичных метастазов рака простаты (не более двух очагов), высокий риск кровотечений, серьёзные нарушения мочеиспускания².

В целом осложнения и побочные реакции после брахитерапии встречаются редко. Возможные неблагоприятные эффекты включают в себя реакции со стороны нижних мочевых путей, прямой кишки, а также развитие эректильной дисфункции²:

• Затруднения мочеиспускания. Это самое распространённое осложнение, которое развивается у 1-5% пациентов. Обычно к задержке мочеиспускания после процедуры склонны те больные, у которых до начала радиолечения уже были дизурические нарушения. Также есть риск развития учащённого мочеиспускания, недержания мочи в 1% случаев⁸.
• Реакции со стороны прямой кишки. Нарушения со стороны прямой кишки проявляются в виде болей и кровянистых выделений, что обусловлено лучевым воспалением. Чаще такие осложнения возникают при низкодозной брахитерапии, при высокодозной риск нежелательных реакций со стороны прямой кишки не превышает 2%⁸.
• Эректильная дисфункция. Это осложнение после радиолечения рака простаты может быть связано с поражением сосудов, нервов или носить смешанный характер. Пациенты могут жаловаться на замедление, трудность наступления и слабость оргазма, уменьшение объёма эякулята.

Известно, что 16–48 % мужчин после брахитерапии страдают эректильной дисфункцией. Из них около 60 % недовольны качеством своей сексуальной жизни, испытывают страх перед половым актом из-за возможной неудачи. Чаще эректильная дисфункция развивается у тех больных, которые и до радиолечения сталкивались с этой проблемой. С течением времени после брахитерапии эректильная функция способна восстанавливаться, минимальное время реабилитации составляет 12-18 месяцев⁹.

После брахитерапии рака простаты следует придерживаться следующих ограничений¹⁰:

• На неделю после процедуры рекомендуется ограничить физические нагрузки, не поднимать тяжести свыше 10 кг. Полностью вернуться к дооперационному уровню физической активности можно не ранее, чем через месяц.
• Исключить на 1 месяц из питания острое и солёное, не употреблять алкоголь.
• Избегать длительного пребывания на солнце, не загорать.
• Не допускать физического воздействия на область промежности из-за езды на велосипеде, занятий на велотренажёре, посещения бани, физиотерапевтических процедур.

В течение 6 месяцев после брахитерапии рака простаты не рекомендуется проводить плановые хирургические операции на органах малого таза (удаление геморроидальных узлов, полипов и т.д.)¹⁰.

Как низкодозная, так и высокодозная брахитерапия имеют свои плюсы и минусы. Неоспоримое преимущество низкодозной брахитерапии — необходимость одной процедуры, минимальный риск хирургических осложнений. Результаты лечения подтверждены длительным наблюдением и наличием большого количества исследований, что позволило включить низкомощностную брахитерапию в стандарт лечения рака предстательной железы³. Нет необходимости в специальной защите или дополнительном оборудовании, что позволяет практиковать данную методику в большинстве клиник. Однако данный метод не лишён недостатков²:

• возможна миграция радиоактивных источников, что может снижать точность распределения дозы;
• после имплантации предстательная железа отекает, увеличивается её объём, что также сказывается на окончательном распределении суммарной дозы облучения³;
• из-за длительного времени облучения чаще развиваются побочные эффекты со стороны соседних органов.

К плюсам высокодозной брахитерапии относятся⁷:

• точность доставки дозы к опухоли;
• возможность облучения ассиметричных опухолей, подведения дополнительной облучающей дозы к проблемным участкам предстательной железы²;
• минимальное количество побочных эффектов;
• отсутствие миграции источников излучения;
• отсутствие радиационного воздействия на других людей;
• устранение проблемы перемещения органа во время процедуры.

К минусам высокодозной брахитерапии относится небольшой срок использования данного метода и недостаток исследований качества жизни больных после лечения рака простаты; необходимость проведения нескольких процедур¹¹.