Лечение рака предстательной железы

Рак простаты является одним из наиболее распространенных видов опухолей у мужчин. Они могут быть как достаточно агрессивными и опасными, так и ограничиться только предстательной железой и иметь низкий риск прогрессирования. Решение о тактике ведения пациента должен принимать врач-онколог. Наибольшего успеха достигает лечение, начатое на ранних стадиях¹.

Лечение рака простаты зависит от следующих факторов:

• вида опухоли: чаще всего встречается аденокарцинома, но существуют также несколько других видов карцином, анапластический рак и саркома простаты (эта опухоль чаще выявляется в детском возрасте);
• стадии, на которой обнаружили болезнь: в некоторых случаях врачи могут какое-то время не лечить опухоль, но держать под присмотром. Это называется активным наблюдением — оно используется, если новообразование практически не растет;
• агрессивности и скорости распространения опухоли¹.

Определить эти факторы можно, опираясь на триаду диагностических критериев:

• классификация новообразования по шкале Глисона (ее можно узнать по результатам биопсии);
• уровень ПСА (простат-специфического антигена);
• результаты пальцевого ректального исследования и данные ТРУЗИ, КТ, МРТ².

Данные вносят в специальные таблицы и номограммы, по которым определяют риск прогрессии опухоли, объем и необходимость лечения. Конечно, подбирая способ терапии, доктора также опираются на состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний, стараясь найти максимально безопасное и эффективное средство². В большинстве случаев врачи выбирают радикальные методы терапии – те, что направлены на полное удаление опухоли¹.

Оперативное вмешательство – оптимальный вариант, если опухоль обнаружили на I-II стадиях. Предстательную железу удаляют вместе с семенными пузырьками, иногда – с частью мочеиспускательного канала и ближайшими лимфоузлами². Цель операции – полное излечение пациента.

Существует три варианта доступа:

• позадилонный. Операция полостная, то есть разрез делается в нижней части живота. Это классический метод;
• промежностный. Доступ осуществляется через промежность. По сравнению с предыдущим этот метод менее травматичный, обычно после него пациент быстрее восстанавливается. Но если также надо удалить лимфоузлы, после такой операции понадобится еще одно вмешательство ­– лимфаденэктомия³;
• лапароскопический. Делается несколько небольших разрезов. Это наиболее щадящий способ из существующих.

Радикальная простатэктомия обычно позволяет полностью удалить злокачественную опухоль на I и II стадиях. 5-летняя безрецидивная выживаемость на этих стадиях достигает 90%².

Это вид хирургического лечения, который приобрел популярность в последние годы. Его суть заключается в том, что хирург выполняет удаление опухоли через небольшие разрезы, в которые вводится манипуляторы робота с 3D-камерами. Хирург управляет миниатюрными роботизированными инструментами с пульта управления. Это позволяет минимизировать кровотечения, аккуратно удалить простату и создать соустье между уретрой и мочевым пузырем⁴.

После робот-ассистированной операции восстановление проходит быстрее¹. К сожалению, такое оснащение пока есть не во всех медучреждениях, где лечат рак простаты.

Еще один радикальный метод – лучевая терапия^1,2. Ее выбирают, чтобы полностью избавиться от опухоли. На поздних стадиях при малом количестве метастазов облучение также применяют для увеличения продолжительности жизни пациентов. На ранних этапах болезни эффективность лучевой терапии сравнима с операцией³. Какой метод лучше подойдет пациенту – оперативное вмешательство или облучение – выбирает врач в зависимости от особенностей случая и оснащения медцентра.

Выделяют два вида лучевой терапии рака простаты^1,3:

• дистанционная. Осуществляется с помощью специальных установок, которые прицельно облучают область предстательной железы;
• локальная, или брахитерапия;
• сочетанная.

При локализованном раке, то есть на первых двух стадиях, лучевая терапия способна полностью излечить болезнь. В других случаях ее используют как паллиативную, чтобы уменьшить опухоль, или, если новообразование хорошо реагирует на лечение, – как радикальную¹.

Лучевая терапия противопоказана мужчинам, у которых есть сопутствующие болезни мочеполовой системы: простатит, свищи, другие заболевания².

Под этим термином понимается комбинация малоинвазивной операции и лучевого воздействия. Радиоактивный материал внедряется непосредственно в опухоль под контролем УЗИ или КТ в условиях операционной. Источники излучения могут иметь низкую и высокую мощность. Выбор зависит от стадии и объема опухоли.

Плюсами манипуляции является сокращения времени пребывания в стационаре, низкий процент осложнений со стороны мочеполовой системы и системы пищеварения. Ее используют даже у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями в анамнезе.

10-летняя выживаемость без увеличения ПСА у мужчин с опухолью низкого риска после брахитерапии составляет 87-98%. Брахитерапия не применяется на поздних стадиях или если рак распространился за пределы железы⁴.

Все перечисленные выше методы лечения – местные. В рамках комплексного или комбинированного подхода подключают системную терапию препаратами^1,2. Чаще всего это андрогендепривационная гормонотерапия, реже – химиотерапия.

Лекарства чаще всего используют при раке III и IV стадий, то есть уже вышедшем за пределы предстательной железы¹. В этом случае операция либо вообще не показана, либо не приводит к полному излечению: остаются микрометастазы и участки опухоли, проросшие в окружающие ткани.

Системных методов стараются избегать, если есть возможность справиться с раком без них. Начинать лечение лучше на первых стадиях – а для этого нужны регулярные обследования, позволяющие обнаружить рак на ранних этапах.

Клетки рака простаты зависят от концентрации тестостерона. Уменьшение его выработки или полная блокировка замедляют или останавливают рост опухоли и даже приводят к ее гибели. Гормональные средства комбинируют с лучевой терапией для увеличения эффективности последней⁶.

Гормонотерапия бывает нескольких видов:

• прием средств, которые прекращают синтез собственного тестостерона;
• прием средств, блокирующих попадание тестостерона в раковые клетки;
• радикально прекратить выработку тестостерона помогает удаление яичек.

Прекращение выработки тестостерона (химическая кастрация) приводит к большому количеству побочных эффектов, на которых мы остановимся в отдельной статье⁶.

Если рак становится устойчивым к андрогендепривационной терапии, он называется кастрационно-резистентным: его сдерживают с помощью химиотерапии и других системных методов¹. Химиотерапия также используется, если опухоль очень быстро растет, метастазирует в другие органы или требуется облегчить состояние и улучшить качество жизни неоперабельного больного⁷.

Большинство методов лечения рака являются довольно агрессивными и могут отражаться на общем состоянии пациента. Из рисков самым большим является метастазирование опухоли и рецидив рака, уменьшение продолжительности жизни, снижение ее качества².

Любая операция имеет период восстановления до полугода и нередко влечет за собой осложнения:

• недержание мочи. Встречается практически у всех пациентов, но сохраняется только несколько месяцев, пока нервы мочевого пузыря не восстановятся после вмешательства;
• эректильная дисфункция. Возникает из-за повреждения нервов во время операции. Существует разновидность вмешательства, которая называется нервосберегающей простатэктомией, но она возможна не во всех случаях;
• стриктура уретры или шейки мочевого пузыря. Стриктура – это сужение просвета, которое может вызвать проблемы с мочеиспусканием. Возникает не всегда;
• нагноение и несостоятельность швов;
• кишечные осложнения. Встречаются редко, примерно в 1–2% случаев^1,2.

Если вместе с предстательной железой удалили лимфоузлы, частые возможные последствия – возникновение тромбоза вен нижних конечностей или появление кисты в лимфатической системе. Такие осложнения лечат отдельно.

• Развитие лучевого цистита (самое частое осложнение);
• Ухудшение местного иммунитета;
• Сухость кожи и слизистых;
• Выпадение волос;
• Усталость, утомляемость;
• Снижение когнитивных функций (памяти, мышления, внимания и др.)⁸.

Практически все способы гормональной терапии подразумевают химическую кастрацию и следующие за ней проблемы: эректильную дисфункцию, потерю либидо¹. Поэтому гормоны не рекомендуют использовать, если пациенту показана операция и есть возможность избавиться от рака полностью. Иногда для уменьшения негативного влияния их сочетают с лучевой терапией².