Лечение рака предстательной железы

Рак простаты - один из наиболее часто встречающихся видов опухолей у мужчин. Он может быть как агрессивным и быстро растущим, так и ограничиться только предстательной железой и иметь низкий риск прогрессирования. В целом выбор метода лечения рака простаты зависит от следующих факторов:

• вида новообразования (клеток, из которых состоит рак), наиболее часто встречается аденокарцинома, но существуют также и другие виды карцином, анапластический рак и саркома (она чаще выявляется в детском возрасте);
• стадии, когда обнаружили болезнь, так врачи в некоторых случаях могут не лечить опухоль, а просто держать ее под присмотром. Это называется активным наблюдением и используется, если новообразование растет медленно;
• агрессивности и скорости распространения опухоли¹.

Какой подход к лечению РПЖ считается наиболее эффективным

Каждый случай и каждый пациент уникальны, поэтому лечение рака простаты в каждом конкретном случае будет индивидуальным, а решение о наиболее подходящем методе принимает врач-онколог, опираясь на жалобы, результаты осмотра пациента и данные дополнительных методов исследования.

Какая стадия рака простаты лечится лучше всего и какие способы терапии существуют

Какой бы способ терапии опухоли ни был выбран, всегда наибольшего успеха достигает лечение, начатое на ранних стадиях¹. На этом этапе часто используют динамическое наблюдение, а так же оперативное (радикальная простатэктомия) или лучевое лечение. На более поздних стадиях применяют гормональную терапию, однако достичь полного излечения в таких случаях невозможно.

Определить вид, стадию и агрессивность опухоли можно, опираясь на триаду диагностических критериев:

• классификация новообразования по шкале Глисона (ее можно узнать по результатам биопсии);
• уровень ПСА (простат-специфического антигена);
• результаты пальцевого ректального исследования и данные ТРУЗИ, КТ, МРТ².

Данные вносят в специальные таблицы и номограммы, по которым определяют риск прогрессии опухоли, объем и необходимость лечения. Конечно, подбирая способ терапии, доктора также опираются на состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний, стараясь найти максимально безопасное и эффективное средство². Чаще всего врачи выбирают радикальные методы лечения рака предстательной железы – те, что направлены на полное удаление опухоли¹.

Какие генетические маркеры рака простаты позволяют различать тех, кого можно просто наблюдать от тех, кто нуждается в лечении

На сегодняшний день не существует генетических маркеров рака предстательной железы, которые бы достоверно подтверждали наличие или отсутствие рака простаты без других дополнительных диагностических тестов. Чаще всего определяют BRSA 2, который играет важную роль в определении рисков развития наследственного рака простаты, а так же PCA 3, который важен для диагностики агрессивных форм этого заболевания.

Часто после биопсии предстательной железы урологи не находят раковых клеток в содержимом биоптата, но показатели маркера ПСА очень высокие или растущие. Такого мужчину относят к высокому риску развития агрессивного рака простаты и активно обследуют каждые 6 мес, чтоб не пропустить новобразование на ранней стадии⁹.

Программа ранней диагностики рака предстательной железы, оправдана ли она и почему мнения о ней противоречивы

Этот вопрос по-прежнему остается дискутабельным, поскольку программы диагностики и лечения стоят очень дорого, но не все обнаруженные случаи рака простаты необходимо лечить. Большинство из вялотекущих форм рака предстательной железы 1 и 2 стадии можно спокойно наблюдать 5- 10 лет, проводя биопсию 1 раз в 2-3 года и ПСА каждые 3- 6 мес. Эти пожилые пациенты умрут совсем не от рака простаты, а от инсульта, инфаркта или какой-либо другой патологии, поэтому лечить стоит только агрессивные быстрорастущие опухоли.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - инновация в диагностике

Позитронно-эмиссионная томография или сокращенно ПЭТ КТ – современный и эффективный способ выявления рака простаты и его метастазов. В организм больного внутривенно вводится специальный радиофармпрепарат, помеченный радиоактивными изотопами, которые накапливаются в раковых клетках и делают возможной визуализацию границ новообразования, ее размеров, метастазов в костях таза и лимфоузлах при определенном виде рентгеновского сканирования.

Активный мониторинг – это вариант терапии рака простаты и он необходим пациентам, которые на данный момент имеют ранние стадии неагрессивного рака простаты, но не имеют показаний для более серьезных способов терапии, таких как хирургическое, лучевое или гормональное. Им рекомендуется чаще, чем здоровым пациентам проводить анализ ПСА (каждые 3 или 6 месяцев) и биопсию простаты каждые 2-3 года.

HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) – это способ лечения рака простаты высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком. Клетки новообразования повреждаются от применения энергии ультразвука, при этом рядом расположенные ткани остаются здоровыми. Этот способ лечения рака простаты используется с 1996 года и его относят к малоинвазивным. В сравнении с традиционными хирургическими вмешательствами он вызывает значительно меньше рисков и хорошо сочетается с другими терапевтическими подходами.

Хирургическое лечение рака предстательной железы заключается в удалении только опухоли или полном удалении простаты и прилежащих органов, а так же регионарных лимфоузлов.

Удаление простаты (радикальная простатэктомия)

Оперативное вмешательство – оптимальный вариант в случае обнаружения новообразования на I-II стадиях. Предстательную железу удаляют вместе с семенными пузырьками, иногда – с частью мочеиспускательного канала и ближайшими лимфоузлами². Цель операции – полное излечение пациента. Существует три варианта доступа:

• Позадилонный. Операция полостная, то есть разрез делается в нижней части живота. Это классический метод;
• Промежностный. Доступ осуществляется через промежность. По сравнению с предыдущим этот метод менее травматичный, обычно после него пациент быстрее восстанавливается. Но если также надо удалить лимфоузлы, после такой операции понадобится еще одно вмешательство – лимфаденэктомия³;
• Лапароскопический. Делается несколько небольших разрезов. Это наиболее щадящий способ из существующих.

Радикальная простатэктомия обычно позволяет полностью удалить агрессивное новообразование на I и II стадиях. 5-летняя безрецидивная выживаемость на этих стадиях достигает 90%².

Робот-ассистированная простатэктомия

Это вид хирургического лечения, который приобрел популярность в последние годы. Его суть заключается в том, что хирург выполняет удаление опухоли через небольшие разрезы, в которые вводится манипуляторы робота с 3D-камерами. Хирург управляет миниатюрными роботизированными инструментами с пульта управления. Это позволяет минимизировать кровотечения, аккуратно удалить простату и создать соустье между уретрой и мочевым пузырем⁴.

После робот-ассистированной операции восстановление проходит быстрее¹. Чаще всего используется робот Да Винчи, но, к сожалению, такое оснащение пока есть не во всех медучреждениях, где лечат рак простаты.

Еще один радикальный метод – лучевая терапия^1,2. Ее выбирают, чтобы полностью избавиться от злокачественного новообразования. При малом количестве метастазов на поздних стадиях рака облучение также применяют для увеличения длительности жизни пациентов. На ранних этапах болезни эффективность лучевой терапии сравнима с операцией³. Какой метод лучше подойдет пациенту – оперативное вмешательство или облучение – выбирает врач в зависимости от особенностей случая и оснащения медцентра.

При локализованном раке, то есть на первых двух стадиях, лучевая терапия способна полностью излечить болезнь. Так же ее используют как паллиативную, чтобы уменьшить размер опухоли, или, если новообразование хорошо реагирует на лечение, – как радикальную¹.

Для лучевой терапии при раке простаты есть противопоказания, такие как сопутствующие болезни мочеполовой системы: простатит, свищи, другие заболевания².

Существует два вида лучевой терапии рака простаты^1,3:

• дистанционная;
• локальная, или брахитерапия;
• сочетанная.

Чрезкожная или классическая лучевая терапия, когда источник облучения находится на некоторой дистанции от туловища пациента, может использоваться на различных стадиях рака, кроме метастазов, и хорошо сочетается с другими методами лечения.

Трехмерная конформная лучевая терапия

Трехмерная или ЗД конформная лучевая терапия применяется на основании компьютерного моделирования опухоли и прицельного очень точного облучения линейным ускорителем необходимого участка тела. Информация, полученная от КТ, МРТ и ПЭТ КТ загружается в систему и на основании этих данных строится модель для облучения, поэтому воздействие идет точечно, оставляя нетронутыми прилегающие ткани и органы.

Интенсивно-модулированная лучевая терапия

Данный вид воздействия направляет радиоактивные лучи согласно заложенной в компьютер детальной информацией обо всем объеме опухоли. Запрограммированное изменение интенсивности излучения обеспечивает сильное воздействия на саму опухоль, при минимальном влиянии на пограничные области. Незначительная выраженность побочных явлений при высокой эффективности позволили завоевать этой методике высокую популярность.

Стереотаксическая терапия

Стереотаксическое лечение рака простаты производит прицельное облучение высокими дозами за 1-5 сеансов и изначально была создана для лечения опухолей головного мозга. При облучении высокой дозой радиации за 1 сеанс процедура называется радиохирургией, а в случае подведения лечебной дозы за 3-5 сеансов – стереотаксической лучевой терапией. Размером и расположение опухоли определяют тактику лечения.

Брахитерапия простаты - это комбинация малоинвазивной хирургии и облучения. Радиоактивный материал внедряется непосредственно в опухоль под контролем УЗИ или КТ в условиях операционной. Источники излучения могут иметь слабую и сильную мощность. Выбор зависит от стадии и объема опухоли.

Плюсами манипуляции является сокращения времени пребывания в стационаре, низкий процент осложнений со стороны мочеполовой системы и системы пищеварения. Пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями в анамнезе являются основными пользователями данного подхода.

10-летняя выживаемость без увеличения ПСА у мужчин с опухолью низкого риска после брахитерапии составляет 87-98%. Брахитерапия не применяется в запущенных случаях или если рак вышел за пределы простаты⁴.

Все перечисленные выше способы терапии – местные. В рамках комплексного или комбинированного подхода подключают системное лечение препаратами^1,2. Чаще всего это андрогендепривационная гормонотерапия, реже – химиотерапия.

Лекарства чаще всего используют при раке III и IV стадий, то есть уже вышедшем за пределы предстательной железы¹. В этом случае операция либо вообще не показана, либо не приводит к полному излечению: остаются микрометастазы и участки опухоли, проросшие в окружающие ткани.

Системных методов стараются избегать, если есть возможность справиться с раком без них. Начинать лечение лучше на первых стадиях – а для этого нужны регулярные обследования, позволяющие обнаружить рак на ранних этапах.

Клетки рака простаты зависят от концентрации тестостерона. Уменьшение его выработки или полная блокировка замедляют или останавливают рост опухоли и даже приводят к ее гибели. Гормональные средства комбинируют с лучевой терапией для увеличения эффективности последней⁶.

Гормонотерапия бывает нескольких видов:

• прием средств, которые прекращают синтез собственного тестостерона;
• прием средств, блокирующих попадание тестостерона в раковые клетки;
• радикально прекратить выработку тестостерона помогает удаление яичек.

Прекращение выработки тестостерона (химическая кастрация) приводит к большому количеству побочных эффектов, на которых мы остановимся в отдельной статье⁶.

Если рак становится устойчивым к андрогендепривационной терапии, он называется кастрационно-резистентным: его сдерживают с помощью химиотерапии и других системных методов¹. Химиотерапия также используется, если опухоль очень быстро растет, метастазирует или требуется облегчить состояние и улучшить качество жизни неоперабельного больного⁷.

Большинство способов терапии рака являются довольно агрессивными и могут ухудшать общее состоянии пациента. Все побочные эффекты связаны с методом воздействия, который использовался в терапии. Из потенциальных рисков самым большим является метастазирование опухоли и рецидив рака, уменьшение продолжительности жизни, снижение ее качества².

Последствия простатэктомии

Любая операция имеет период восстановления до полугода и нередко влечет за собой осложнения:

• недержание мочи. Встречается практически у всех пациентов, но сохраняется только несколько месяцев, пока нервы мочевого пузыря не восстановятся после вмешательства;
• эректильная дисфункция. Возникает из-за повреждения нервов во время операции. Существует разновидность вмешательства, которая называется нервосберегающей простатэктомией, но она возможна не во всех случаях;
• стриктура уретры или шейки мочевого пузыря. Стриктура – это сужение просвета, которое может вызвать проблемы с мочеиспусканием. Возникает не всегда;
• нагноение и несостоятельность швов;
• кишечные осложнения. Встречаются редко, примерно в 1–2% случаев^1,2.

Если вместе с предстательной железой удалили лимфоузлы, частые возможные последствия – возникновение тромбоза вен нижних конечностей или появление кисты в лимфатической системе. Такие осложнения лечат отдельно.

Последствия лучевой терапии

• Развитие лучевого цистита (самое частое осложнение);
• Ухудшение местного иммунитета;
• Сухость кожи и слизистых;
• Выпадение волос;
• Усталость, утомляемость;
• Снижение когнитивных функций (памяти, мышления, внимания и др.)⁸.

Последствия медикаментозного лечения

Практически все способы гормональной терапии подразумевают химическую кастрацию и следующие за ней проблемы: эректильную дисфункцию, потерю либидо¹. Поэтому гормоны не рекомендуют использовать, если пациенту показана операция и есть возможность избавиться от рака полностью. Иногда для уменьшения негативного влияния их сочетают с лучевой терапией².

Метастазы в кости появляются в среднем через 5 — 6 лет после развития ранней стадии РПЖ. Гормонотерапия применяется для подавления синтеза и усвоения мужского полового гормона — тестостерона при метастатических стадиях рака простаты в тех случаях, когда пациент ранее не лечился. Это является частью паллиативной помощи, потому что замедляет разрастание первичного новообразования и его метастазов и помогает снизить выраженность проявлений.

Диспансерное наблюдение при раке предстательной железы различается в зависимости от распространенности процесса. Цель исследований после радикального лечения рака на ранней стадии будет поиск рецидива и метастазов, а при наличии отдаленных метастазов целью будет оценка эффекта от лечения. Исследования в данном случае проводятся достаточно часто, каждые несколько месяцев, чтобы врач смог вовремя понять, когда лечение перестает действовать и нужно переходить на следующую линию терапии.

Непрофильные для рака простаты врачи, такие как терапевты или врачи общей практики способны заметить ухудшение общего состояния пациента, боли в костях таза или позвоночнике, наличие почечной недостаточности и незамедлительно отправить его к урологу на дополнительное обследование, в котором первым шагом будет исследование уровня ПСА.