Опухоль мочевого пузыря

Мочевой пузырь – полый орган в составе мочевой системы, который обладает способностью растягиваться по мере накопления в нём жидкости. Орган состоит из нескольких слоёв, которые обеспечивают его функционирование. В частности, уротелиальный слой, слой соединительной и мышечной ткани, а также наружный – серозный слой. Знание структуры органа важно при диагностировании опухолевых патологий. По распространённости рак мочевого пузыря находится на 6-м месте среди злокачественных опухолевых процессов. Заболевание преимущественно диагностируется у мужчин, в возрасте старше 70 лет. Ведущим симптомом является появление крови в моче^2,4.

Новообразование мочевого пузыря – возникший в уротелиальном слое патологический процесс. Возникновение опухолей мочевого пузыря наиболее часто связано с более быстрым делением клеток уротелиального слоя – переходного эпителия мочевого пузыря, который выстилает внутреннюю поверхность органа. При бесконтрольном увеличении численности данных клеток – возникает опухолевый процесс^1,2.

При возникновении патологических клеток – они стремятся выйти за стенку мочевого пузыря. Вследствие данного процесса может происходить их распределение по организму с током лимфы или крови, и формирование опухолевых очагов в других частях тела. Данное явление носит название метастазирование⁶.

Без инвазии мышечного слоя мочевого пузыря

К данным опухолям мочеполовой системы относятся поверхностные опухоли, которые ограничиваются только внутренним слоем мочевого пузыря.

С инвазией мышечного слоя мочевого пузыря

• Инвазивная карцинома с прорастанием новообразования в мышечный слой и за его пределы относится к мышечно-инвазивным опухолям мочевого пузыря.
• Метастатическая форма рака с поражением отдалённых тканей и органов^3,6,8.

Опухоли мочеполовой системы подразделяются на несколько видов согласно морфологической структуре.

• Аденокарцинома.
• Уротелиальная карцинома (переходно-клеточная форма рака).
• Плоскоклеточная форма рака.

Последние два типа опухолей появляются из клеток мочевого пузыря, которые входят в состав слизистой оболочки мочевого пузыря^1,2,6.

Выделяют четыре стадии рака мочевого пузыря, которые зависят от распространённости опухолевого процесса. Классификация была введена для определения стратегии лечения.

• Стадия 1 относится к немышечно-инвазивной форме рака и является ранним этапом формирования опухоли. В данном случае процесс ещё не проник в мышечный слой, выполняющий роль сдерживающего барьера.
• Стадия 2-3 и ранняя 4 – классифицируются как мышечно-инвазивная форма опухолевого процесса. В данном случае происходит врастание опухолевых клеток в мышечную стенку мочевого пузыря – инвазия, что может сопровождаться утолщением стенок мочевого пузыря.
• Метастатическая форма рака мочевого пузыря связана с распространением рака в лимфатические узлы и внутренние органы, которые находятся далеко от мочевого пузыря^1,2.

Накоплено достаточное количество научных данных, которые позволяют установить взаимосвязь между частотой появления рака мочевого пузыря и рядом факторов.

• Важным фактором развития рака мочевого пузыря является курение. Отказ от курения позволяет уменьшить риск возникновения опухоли мочевыводящих путей в 4 раза.
• На формирование опухолевого процесса мочевого пузыря оказывают влияния условия труда. В частности, при наличии регулярного взаимодействия с полициклическими углеводами, акриламидами, мышьяком, фенолом, анилиновыми красителями – риск формирования патологии возрастает^1,2.
• Фактором риска формирования рака мочевого пузыря может выступать режим питания, включающий пищу, содержащую канцерогенные вещества.
• Употребление хлорированной воды. При длительном употреблении возрастает вероятность появления опухолей¹⁰.
• Повышенный риск развития рака мочевого пузыря может быть вызван диабетом второго типа. В частности, заболеваемость возрастает с употреблением препарата пиоглитазон^1,3.
• Радиотерапия или химиотерапия по поводу рака шейки матки или предстательной железы¹.
• Хронические, а также, часто рецидивирующие инфекционные процессы органов мочевыводящей системы^1,2.
• Возраст старше 50 лет¹.
• Ранняя менопауза (42-45 лет)¹.

Выявление опухолей мочевыделительной системы может начинаться с жалоб на клинические проявления патологии. Появление крови в моче (гематурия) может указывать на формирование опухоли в мочевом пузыре. При этом может отмечаться изменение цвета мочи. При небольшом количестве крови – эритроциты могут выявляться только в ходе исследования анализа мочи. Также пациентами могут отмечаться императивные позывы – более частые и выраженные позывы к мочеиспусканию, которые сопровождаются болью. В ряде случаев может появляться боль в тазовой области и нижней части спины. Симптомы опухоли мочевого пузыря у женщин аналогичны проявлениям у мужчин^1,2

При подозрении на опухолевое заболевание рекомендуется консультация уролога\онколога. Первоначально доктор проводит сбор анамнеза, в ходе которого уточняет ряд данных: перенесённые заболевания и операции, принимаемые лекарственные средства, образ жизни (употребление алкоголя, курение, режим физической активности и пищевой рацион), симптомы, характерные для формирования опухоли мочевого пузыря^2,3.

На основании полученных данных врачом может рекомендоваться проведение ряда обследований:

• Цистоскопия – проведение осмотра полости мочевого пузыря посредством введения через уретру специального инструмента. Исследование зачастую проводится во время первого визита к врачу. При обнаружении патологических участков – формируется дальнейший план обследования.
• Цитологическое исследование анализа мочи – просмотр образца биологического материала на наличие патологических клеток мочевыводящих путей.
• Исследование органов малого таза и брюшной полости с использованием компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии данных областей. Данные методы позволяют оценить степень распространённости опухоли, в частности, за пределы структур мочевого пузыря.
• Бимануальное исследование с применением анестезии. Метод основан на введении пальцев одной руки в прямую кишку или влагалище, вторая рука – пальпирует область живота для уточнения стадии опухоли и её распространённости. Для проведения методики применяется общая анестезия, что предотвращает дискомфорт.
• ТУР мочевого пузыря. Трансуретральная резекция – это оперативное вмешательство , которое проводится через уретру (без разрезов кожи в тазовой или брюшной области) и позволяет исследовать/удалять опухоли, расположенные на стенке мочевого пузыря. Процедура проводится под общей анестезией в операционной и помогает установить диагноз и гистологический тип рака мочевого пузыря, его распространённость в структуре стенки мочевого пузыря, при необходимости - провести удаление видимых частей опухоли.
• Биопсия прочих участков: проводится при выявлении признаков высокого риска. Затем для уточнения стадии опухоли рекомендуется проведение гистологического исследования^1,2,3,4.

Выбор тактики лечения рака мочевого пузыря зависит от стадии опухолевого процесса.

• При 1 стадии рака цель терапии состоит в предотвращении прогрессирования опухолевого процесса. С этой целью применяется трансуретральная резекция (ТУР) с последующим однократным введением химиопрепарата в полость мочевого пузыря. Данный метод носит название местной химиотерапии и снижает риск рецидива после ТУР. Проведение химиотерапии осуществляется в первые 24 часа после трансуретральной резекции. Для внутрипузырной химиотерапии врачами обычно применяются препараты с митамицином С и гемцитабином в составе^1,2,6.
• При 2-4 стадиях – лечение направлено на предотвращение распространения опухоли за границы мочевого пузыря. Используются методы локального контроля опухолевого процесса: оперативное вмешательство или применение лучевой терапии. Возможно дополнительное применение химиотерапии^1,6.
• Цель лечения при наличии метастазов – не допустить распространения метастазов и роста первичного очага^3,6.

При мышечно-инвазивном типе опухоли проводится ряд дополнительных лабораторных исследований.

• Общий анализ крови.
• Исследование уровня щелочной фосфатазы: высокие показатели фермента могут указывать на распространение опухолевого процесса в костные структуры.
• Коагулограмма – оценка свёртывающей системы крови.
• Исследование уровня экспрессии белка PD-L1. С помощью анализа уточняется количество данного белка на опухолевых клетках. Это требуется для оценки эффективности применения препаратов-ингибиторов контрольных точек иммунитета. В случае положительного результата на PD-L1 метод ингибирования иммунных точек может дать положительный эффект.
• Исследование уровня роста фибробластов FGFR. Оценка показателя проводится при наличии уротелиальной карциномы. При обнаружении изменений в указанном показателе – может рекомендоваться использование таргетных средств^1,2,6.

Трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с опухолью

Это хирургическая эндоскопическая манипуляция, применяемая для лечения опухолей на ранней стадии. Успех терапии в данном случае зависит от формы рака (его гистологической характеристики), а также от стратегии терапии.

По заключению Европейской ассоциации урологов, ТУР применяется с целью:

• установления достоверного гистологического диагноза, что позволяет уточнить степень злокачественности процесса;
• определения стадии формирования опухоли – подтверждения проникновения раковых клеток в мышечный слой;
• определения клинически важных факторов опухоли: размера, конфигурации, количества;
• резекции опухолевого очага.

ТУР проводится в операционной под общей анестезией. После введения в уретру резектоскопа проводится осмотр с определением локализации опухолевого процесса, затем к очагу для его удаления подводится специальная резекционная петля.

• Опухоль размером менее 1 см рекомендуется удалять единым блоком с расположенными под ней тканями.
• Размеры опухоли мочевого пузыря более 1 см рекомендуется удалять отдельными фракциями: сначала удаляется сама опухоль, затем – находящиеся под ней ткани с захватом краёв раны. При срезании опухоли – рекомендуется захват всех слоев стенки органа, что позволяет установить степень распространения опухолевого процесса.
• Далее проводится гистологическое исследование полученных материалов с целью уточнения стадии и степени злокачественности опухолевого процесса.
• В течение 24 часов после ТУР требуется проведение локальной химиотерапии с введением соответствующих препаратов в полость мочевого пузыря.

Лучевая терапия

Лучевая терапия при обнаружении рака мочевого пузыря используется как вспомогательный метод, дополнительно к химиотерапии или хирургической операции. Может применяться дистанционная лучевая терапия или контактный метод облучения (брахитерапия). Иногда лучевая терапия применяется вместо химиотерапии или хирургического вмешательства. С целью повышения эффективности лучевой терапии могут использоваться сенсибилизаторы – специальные средства для повышения чувствительности клеток опухоли к облучению.

Химиотерапия

Основным критерием выбора противоопухолевого средства является высокая эффективность и низкая токсичность. Для предупреждения рецидивирования процесса применяется митомицин. Метастазирование предотвращает цисплатин, назначаемый преимущественно до или после радикальной цистэктомии.

Лечение рака мочевого пузыря проводится с помощью определённых видов химиотерапии:

• Внутрипузырная, которая применяется преимущественно при наличии поверхностных опухолей с целью профилактики процессов метастазирования. Метод используется для лечения карциномы. Цель его проведения – повышение качества и продолжительности жизни онкологического пациента и снижение риска рецидива.
• Адъювантная химиотерапия, проведение которой осуществляется после радикального удаления мочевого пузыря. Врачом подбирается комбинация из 3-4 противоопухолевых лекарственных средств. Наибольшей эффективностью обладают циспластин, доксорубицин, митомицин С, метотрексат и эпирубицин.
• Неоадъювантная используется до оперативного вмешательства с целью уменьшения очага злокачественного образования при прорастании в мышечные структуры. Цель данного воздействия – переведение опухоли в операбельное состояние и улучшение общей выживаемости. Данный подход повышает возможность благоприятного исхода и улучшает прогноз оперативного вмешательства. Действенными комбинациями считаются сочетания противоопухолевых средств: CMV (винбластин + метотрексат + цисплатин), MVAC (карбоплатин + доксорубицин + винбластин + метотрексат) и GC (цисплатин + гемцитабин).
• При обнаружении неоперабельной формы опухоли мочевого пузыря применяется химиотерапия . Эффективными противоопухолевыми средствами являются доксорубицин, цисплатин, метотрексат и винбластин. Эти меры направлены на продление и улучшение качества жизни пациента.

Иммунотерапия

Противоопухолевое лечение, направленное на повышение иммунной активности организма в отношении раковых клеток. Данная терапия позволяет иммунной системе пациента обнаруживать и уничтожать опухолевые клетки в организме. С этой целью применяются иммуноонкологические препараты, являющиеся ингибиторами иммунных контрольных точек^1,2,6.

Радикальная цистэктомия

Полное удаление мочевого пузыря – проводится в случае выявления мышечно-инвазивной формы рака и захватывает расположенные рядом лимфатические узлы, а в ряде случаев и органы. В частности, при цистэктомии, могут быть удалены простата и семенные пузырьки у мужчин, мочеиспускательный канал, матка, яичники и передняя стенка влагалища – у женщин. Данная операция, при злокачественном течении заболевания, улучшает прогноз иувеличивает выживаемость^1,2,6,9.

Снизить риск появления РМП позволяет ряд профилактических мер.

• Отказ от курения – ведущий способ профилактики рака мочевого пузыря, что снижает риск его возникновения на 50%.
• Ограничение контакта с химическими веществами. Безопасные условия труда включают ограничение контакта с ароматическими аминами (присутствуют в красках для волос), соблюдение техники безопасности при работе на производстве резины, текстиля, печатных материалов и лакокрасочной продукции.
• Сбалансированное питание с ограничением жирной и жареной пищи. Рекомендуется употребление клетчатки в количестве не менее 600 г в сутки.
• Своевременные скрининговыеобследования. В частности, микроскопия мочи при появлении крови в моче, симптомах дизурии (учащённое и болезненное мочеиспускание). Своевременная консультация уролога также служит превентивной мерой по ранней диагностике опухолевых заболеваний^1,2,5.
• Потребление достаточного количества жидкости. Согласно научным источникам, из расчёта 30 мл чистой воды на 1 кг массы тела в сутки. Также рекомендуется ограничить употребление хлорированной воды из крана¹⁰.

Есть ли технологии замещения мочевого пузыря в случае его удаления?

Да, конечно. Разработана технология формирования искусственного мочевого пузыря из стенки тонкой кишки. Также может быть установлен мешочек Индианы (континентный мочевой пузырь). Данные методики адаптированы под естественный процесс мочеиспускания, что позволяет избегать ношения мочеприемников^1,6.

От чего зависит прогноз заболевания?

Прогноз течения рака мочевого пузыря основан на ряде факторов: возрасте пациентов, степени и стадии рака мочевого пузыря, уровне оказания медицинской помощи и наличии сопутствующих заболеваний. На основании представленных данных врач формирует предположение о выживаемости пациента. Показатель относительной пятилетней выживаемости при раке мочевого пузыря составляет около 77.5%. На данный показатель влияет степень и стадия опухолевого процесса, а также – поражение лимфатических узлов^1,2,3.