Шкала Глисона при раке предстательной железы

Диагноз “рак” или даже подозрение на эту патологию вызывает большую тревогу у человека. Возникает желание как можно больше узнать о том, что происходит внутри больного органа и как это отразится на состоянии здоровья. Особенное значение в этом случае приобретают заключения врачей и результаты обследований, которые часто пестрят непонятными словами. Хочется самому разобраться со всеми непонятными терминами, тем более, если они имеют прямое отношение к прогнозу болезни. Именно такой является система оценки рака простаты по Глисону.

Шкала Глисона (ее еще называют классификация Глисона или система Глисона) — это рекомендуемый Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) метод патоморфологической оценки рака предстательной железы, сильно коррелирующий с прогнозом и клинической стадией^[1].

Что это значит в переводе на обычный язык? Эта классификация учитывает степень изменений тканей простаты, а количество баллов по этой шкале отражает стадию заболевания и его потенциальное развитие в будущем.

Почему этой шкале уделяют так много внимания урологи и онкологи? Что означают эти баллы? Могут ли результаты двигаться вверх и вниз по этой шкале или остаются неизменными? Давайте разбираться!

Если коротко: только для оценки аденокарциномы простаты и только в материале биопсии (морфологического исследования тканей железы под микроскопом). Под микроскопом видно, как видоизменились участки простаты под действием болезни. Исходя из этой картины, врач может сделать прогноз о том, как болезнь будет развиваться дальше, есть ли риск метастазов, и с какой скоростью будет расти опухоль.

Биопсия проводится из 10-14 точек под контролем УЗИ тонкой иглой через прокол в области прямой кишки. Внутрипротоковый и нейроэндокринный варианты опухолей не подлежат оценке по Глисону^[2].

Оценка Глисона выполняет важную функцию: она показывает, как стадия развития рака на микроуровне (это видно на результатах биопсии, которую проводят под микроскопом) связана с симптомами болезни на макроуровне^[1].

По решению ВОЗ система оценки Глисона была модифицирована и одобрена для классификации рака предстательной железы. Дважды в 2004 и 2015 году международные ассоциации урологов подводили итоги использования этой системы оценок. А в 2016 году шкала Глисона легла в основу классификации опухолей предстательной железы по рекомендациям ВОЗ^[1].

Система классификации для аденокарциномы предстательной железы возникла в 1960-1970-х годах в результате крупного исследования, которое запустила Администрация ветеранов США. В нем участвовало 2900 пациентов, а результаты успешно прошли все строгие фильтры доказательной медицины.

Американский врач и гистопатолог Дональд Глисон подробно описал и обобщил закономерности роста и трансформации тканей аденокарциномы предстательной железы, а также проанализировал зависимость данных, полученных под микроскопом, с клиническими данными, такими как стадия заболевания и прогноз.

Он обнаружил, что раковые клетки делятся на 5 различных типов по мере их превращения из нормальных клеток в опухолевые. Степень этих изменений оценивается по шкале от 1 до 5. Клетки 1 - й степени напоминают нормальную ткань предстательной железы. Клетки, близкие к 5, озлокачествляются настолько сильно, что едва ли похожи на нормальные клетки железы.

Известно, что опухолевые клетки склонны к быстрому росту. И чем более злокачественна опухоль, тем ниже клеточная дифференциация^[3]. Классическая система Глисона определяет пять гистологических моделей роста (классов) опухолевых клеток в простате.

1 паттерн по шкале представляет собой высокоспециализированные ткани предстательной железы и обещает наиболее благоприятный прогноз. 5 по шкале Глисона — это преобладание в ткани клеток без видимой специализации и связано с плохим прогнозом.

Чтобы полностью понять текущую практику оценки по шкале Глисона, было бы полезно сначала ознакомиться с оригинальной системой классификации, которая учитывает видимые изменения в образце тканей.

В исходной системе 1 паттерн характеризуется хорошо очерченным узловым поражением, состоящим из более-менее однородных, плотно уплотненных, хорошо дифференцированных желез среднего размера. В клинике рака простаты такая картина встречается крайне редко. У таких пациентов обычно диагностируют аденоз или аденоматозную гиперплазию, а не настоящий рак.

2 паттерн в классификации означало, что железы имеют разный размер, увеличено количество стромы (соединительной ткани) между железами и существует некоторая деформация оболочки узелков. В настоящее время такая картина также считается для рака простаты очень редкой.

Оценки 1 и 2 практически не встречаются в клинике адонокарциномы. Чаще всего оценки начинаются с 3 грейда.

3 паттерн — это наиболее распространенный вариант в клинике злокачественного перерождения простаты. При этом наблюдаются отдельные, отчетливые маленькие железы, прошедшие раковую трансформацию. Они имеют разные размеры, неровные края и проникают в строму между доброкачественными железами.

4 паттерн выставляют, когда видны сросшиеся железы, которые больше не являются индивидуальными или отдельными, что приводит к широким, неправильным сросшимся железистым или крестообразным узорам, напоминающим листья.

Паттерн 5 усугубляется очагами некроза внутри сросшихся структур, ткани разрастаются в виде плотных шнуров, а отдельные опухолевые клетки проникают в соседние ткани без образования желез.

Конечно, даже внутри одного образца ткани имеют разную степень поражения. И иногда относительно здоровые участки соседствуют с измененными. Как быть в таком случае? Так как многие аденокарциномы предстательной железы имели два или более паттернов по этой классификации, была разработана оценка Глисона, которая, как было показано, лучше отражает поведение аденокарциномы предстательной железы.

Возникает закономерный вопрос: если баллов всего 5, то почему в анализах фигурируют только цифры от 6 до 10 баллов? Это связано с поздними модификациями оценки. За долгие годы использования этой системы у урологов и онкологов накопились вопросы. Например, что делать с несколькими образцами материала из простаты, в которых разная картина? Также были выявлены новые модели роста карциномы, которые не были описаны Дональдом Глисоном в 1966 году.

Модификации шкалы привели к исключению 1 и 2 балла. То есть то, что раньше считалось 1 грейдом аденокарциномы, сейчас называется доброкачественной гиперплазией железы. То, что получало когда-то оценку 2 — трансформировалось в оценку 3 с низким риском. Эти изменения системы привели к тому, что прогноз стал больше приближен к реальности.

Расчет окончательного балла по Глисону проводится так. Первая цифра выставляется по наиболее часто встречаемой трансформации тканей, а вторая — по второй из присутствующих. То есть если больше всего элементов 4-балльного паттерна, но есть и вкрапления 3-балльного, то оценка будет 4+3=7 баллов. Обращаем внимание, что правило про перемену мест слагаемых здесь не работает. 3+4=7 и 4+3=7 это разные оценки с разным риском.

Ответим сразу на наиболее явные вопросы, которые возникают у пациентов:
Что если злокачественные участки находятся внутри абсолютно здоровых тканей? В таком случае грейд просто удваивается 3*2=6. Отсюда берется оценка в 6 баллов в результатах биопсии. Это рак на самой начальной стадии.

Если же присутствуют элементы всех трех паттернов? Тогда для оценки берут наиболее распространенный и наиболее злокачественный (даже если его в целом меньше). Наличие любой 5-й степени Глисона в биопсии (даже если этих клеток совсем немного) повышает риск рецидива. Обнаружение таких паттернов обязательно указывается в результатах.

Оценка Глисона 6 баллов— это низкая оценка, 7 баллов — средняя оценка, а оценка от 8 до 10 баллов — рак высокой степени риска.

Насколько достоверны результаты, полученные при анализе биоптатов? Если исследование было проведено с учетом всех международных критериев, то прогноз по итогу исследований будет довольно точным. Данные, полученные при сравнении результатов биопсии и удаленных образцов простаты после операции показали сходные результаты в 68-85% случаев. Причем обнаружено, что врачи склонны недооценивать стадию развития опухоли, чем переоценивать^[5].

Большинство поддающихся лечению/вылеченных видов рака имеют 5-7 баллов по шкале Глисона. Прогноз по 5-летней выживаемости по ним от 78 до 97% пациентов после проведения лечения. Опухоли с 8-10 баллами Глисона дают 5-летнюю выживаемость ниже 63%.

Шкала Глисона — не единственная система оценки прогноза болезни. Также в некоторых случаях используется оценка групп риска, в которой учитываются баллы по Глисону, концентрация простатспецифического антигена (онкомаркер рака простаты), клиническая стадия опухоли и др^[4].