Гормональная терапия при раке простаты

Широко распространенным злокачественным новообразованием среди мужского населения является рак предстательной железы (РПЖ). Каждый год во всем мире диагностируется примерно 550 тысяч случаев заболевания ^1,2 . На Западе рак простаты занимает первое место по выявляемости среди онкологических заболеваний и второе место по смертности, уступая лишь болезням системы кровообращения.
До сих пор точно неизвестны причины возникновения этой патологии. Если заболевание выявляется на ранних стадиях, то основными методами лечения являются лучевая терапия или оперативное вмешательство.
Гормональная терапия при раке простаты проводится при наличии признаков прогрессирования опухолевого процесса, обнаружении отдаленных метастазов, а также по желанию пациента.

Гормонотерапия при раке предстательной железы подразумевает использование гормонов или антигормональных препаратов в лечении. Главной целью является снижение тестостерона в клетках предстательной железы. Это достигается уменьшением концентрации сывороточного тестостерона или прямым действием на рецепторы клеток железы, уменьшая их восприимчивость. Итогом терапии является увеличение продолжительности жизни пациента и замедление роста опухоли. Главным органом, регулирующим выработку тестостерона, является головной мозг. В нем, из гипоталамуса, посредством рилизинг-гормонов и ингибирующих гормонов передаются сигналы в гипофиз.

С помощью рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона стимулируется синтез лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. ФСГ влияет на сперматогенез, а ЛГ ответственен за выработку андрогенов.

Андрогены являются мужскими половыми гормонами, важнейший из которых - тестостерон. Основную часть гормонов вырабатывают яички, еще небольшая часть синтезируется надпочечниками ^1,2,3 . Андрогены способствуют размножению и росту клеток простаты, обеспечивая ее нормальное функционирование. Если в железе формируется злокачественное новообразование, то андрогены также стимулируют рост патогенных клеток. Напротив, если количество гормонов уменьшается, то происходит гибель клеток. Этим свойством клеток обусловлена успешность применения гормональной терапии в лечении рака предстательной железы² .

Как правило, использование только гормональных средств применяется для паллиативного лечения, а вместе с оперативным вмешательством или лучевой терапией может быть использовано в составе комбинированной терапии.

1. Хирургическая кастрация (двусторонняя орхэктомия);
2. Медикаментозная кастрация;
3. Комбинация кастрационной терапии с ингибиторами андрогенного сигнала⁴ .

Хирургическая кастрация

Включает в себя оперативное вмешательство, при котором удаляют яички, тем самым останавливая выработку гормонов. Такая операция называется «двусторонняя орхэктомия»;

Медикаментозная кастрация

Заключается в применении лекарственных средств для уменьшения концентрации андрогенов в крови. Препараты, использующиеся для медикаментозной кастрации:

• агонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ);
• антагонисты ЛГРГ;

Комбинация кастрационной терапии с ингибиторами андрогенного сигнала

Этот метод считается наиболее эффективным, заключается в сочетании приема антиандрогенов 2 поколения с хирургической или медикаментозной кастрацией² .

Гормональная терапия может быть:

1. Интермиттирующей – лечение проводится курсами, не постоянно;
2. Постоянной – прием препаратов осуществляется на регулярной основе.

Оба варианта лечения одинаково эффективны при условии отсутствия метастазов, однако при проведении интермиттирующей терапии частота возникновения побочных эффектов ниже.

По времени начала лечения терапия делится на:

1. Немедленную: лечение начинается сразу после постановки диагноза. Целесообразно для пациентов с выраженными симптомами заболевания, быстрым прогрессированием процесса, а также для пациентов с низким риском смерти от других причин.
2. Отстроченную: лечение гормонами начинается через некоторое время после постановки диагноза, после проведения других методов лечения. Рекомендована для пациентов с медленно прогрессирующим процессом и высоким риском смерти от других причин.
3. Если метод гормонотерапии при раке простаты используется перед основными видами лечения (оперативное вмешательство, лучевая терапия), то она называется неоадъювантной, если же после них – адъювантной. Также лечение может проводиться совместно с химиотерапией.

У 85% пациентов с раком простаты, чувствительным к гормонотерапии, эффективна хирургическая кастрация, однако после оперативного лечения возможны осложнения, которые снижают качество жизни мужчин. К ним относятся, например, снижение либидо и эректильная дисфункция⁶ .
В клинической практике чаще используется медикаментозная кастрация. Так, агонисты ЛГРГ снижают чувствительность рецепторов клеток к рилизинг-гормону, что ведет к уменьшению уровня ЛГ в крови и, как следствие, меньшей выработке тестостерона.
Особенностью лечения является возникновения эффекта вспышки: на 3-5 день после начала терапии агонистами ЛГРГ отмечается кратковременное повышение уровня тестостерона с постепенным снижением его к 21-28 дню.
Антагонисты ЛГРГ эффекта вспышки не вызывают, так как они сразу связываются с рецепторами ЛГРГ в гипофизе, и блокируют последующий каскад выработки гормонов^1,2 .
Антиандрогены блокируют андрогенные рецепторы в предстательной железе, а также перемещение активированных рецепторов внутрь клетки и связывание их с ДНК опухолевой клетки. Все это приводит к гибели опухолевых клеток и замедлению прогрессирования опухоли.

Лечение гормонами эффективно у 80-85% пациентов с РПЖ. Достоверно известно, что лучевой терапии легче поддаются опухоли с низкой опухолевой массой. Снижения объема опухоли можно добиться применением гормонов в качестве неоадъювантной терапии. Такое лечение предотвращает метастазирование, замедляет прогрессирование процесса, однако никак не влияет на выживаемость. Адъювантная терапия гормонами после проведенного лучевого лечения увеличивает время ремиссии, повышает выживаемость.

Отрицательный момент гормонотерапии – постепенное формирование резистентности клеток опухоли к гормонам. Изначально опухоль состоит из клеток, чувствительных и нечувствительных к гормонотерапии. После проведенного лечения гормонами, количество чувствительных клеток снижается, и запускается деление нечувствительных клеток, которое ведет к росту опухоли.

Проведение гормональной терапии входит в стандарты оказания медицинской помощи. Комбинированное лечение увеличивает продолжительность жизни пациента, купирует симптомы заболевания. Достоверно известно, что низкий уровень тестостерона обеспечивает более высокую эффективность лечения рака предстательной железы.
Прогноз зависит от стадии заболевания, распространенности опухоли, скорости прогрессирования и многих других факторов. Он может изменяться во время лечения, поэтому необходимы регулярные посещения специалиста для своевременного проведения необходимых обследований и возможного изменения лечения⁷ .

После проведения гормональной терапии для мужчин возможно развитие побочных явлений, снижающих качество жизни пациента. К ним относятся:

1. приливы;
2. эректильная дисфункция;
3. нервно-психические расстройства;
4. нарушения липидного обмена;
5. гинекомастия;
6. остеопороз;
7. мышечная атрофия

Имеются данные о связи гормонотерапии и манифестации сахарного диабета 2 типа из-за формирования инсулинорезистентности⁶ .