Костные метастазы

Кость является третьим по частоте местом метастазирования после легких и печени. Рак предстательной железы и молочной железы ответственны за большинство скелетных метастазов (до 70 %)¹ . Метастазы в кости встречаются гораздо чаще, чем первичный рак костей, особенно у взрослых. Какие симптомы возникают при метастазах в кости, как их лечат и какой прогноз в таких случаях читайте в данной статье.

Метастазы — это новые опухоли, которые развиваются из клеток злокачественных опухолей. Эти клетки «мигрируют» из места, где они изначально развились, в другие органы. Раковые клетки не погибают, а остаются живыми в сосудистом русле, так как уклоняются от воздействия на них иммунных реакций. Прибывая на новое место в органы и ткани, эти клетки обеспечивают себе подходящую среду для роста и развития, обрастая новыми сосудами и нервами. При метастазах в костях обычно говорят о краткосрочном прогнозе у пациентов. Если рак распространился на кости, вылечить его полностью уже не получится, но можно замедлить его рост.

У некоторых пациентов метастазирование в кости не вызывает никаких признаков и симптомов. Однако чаще всего рост опухолей в кости характеризуется сильной болью, нарушением подвижности, патологическими переломами, компрессией спинного мозга, аплазией костного мозга и повышением уровня кальция в крови (гиперкальциемия). Высокий уровень кальция в крови является плохим прогностическим признаком.
При появлении метастазов в кости пациенты чаще всего жалуются на:

• боль в костях;
• патологические переломы;
• недержание мочи;
• повышенное мочеотделение;
• сильную жажду;
• обезвоживание;
• боли в животе;
• недержание кала;
• запоры;
• слабость в ногах или руках;
• тошноту, рвоту, запор и спутанность сознания;
• нарушения сердечного ритма² .

Боли в костях при метастазах чаще беспокоят по ночам, не имеют четкого места. Хотя интенсивность неприятных ощущений в скелете напрямую не связана с риском перелома, боль, усиливающаяся при движении, может быть признаком надвигающегося перелома¹ .

Метастазы преимущественно локализуются в плоских костях, при этом чаще всего поражаются позвоночник, ребра, кости таза и кости черепа, бедренная кость, плечевая кость. Согласно статистике, поясничный отдел позвоночника поражается в 59%, грудной в 57%, а таз в 49%⁶ .
Переломы вследствие метастазов возникают у 10–30% пациентов. Чаще всего ломаются позвонки, бедренная кость и ребра. Это может привести к искривлениям позвоночника, сдавлению спинного мозга и реактивным заболеваниям легких.
Общая частота метастазирования в кости неизвестна. Относительная частота по типу опухоли составляет

• 65–75% при раке молочной железы;
• 65–75% при раке простаты;
• 60% при опухолях щитовидной железы;
• 30–40% при злокачественных новообразованиях легких;
• 40% при раке мочевого пузыря;
• 20–25% при почечно-клеточном раке;
• 14–45% при меланоме¹ .

Новые классы лекарств, новые подходы и вмешательства улучшают качество жизни пациентов и увеличивают продолжительность жизни. Необходим мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с метастазами в кости.

Метастазы в кости классифицируют по типу изменения нормальной структуры кости. Они бывают остеолитические, остеобластические и смешанные.

• Остеолитический вид метастазов характеризуется разрушением нормальной кости. Растворение костных структур происходит опосредованно собственными клетками остеокластами или из-за разрушения сосудистой сети и нарушения кровоснабжения органа. Этот тип характерен для рака молочной железы, множественной миеломы, почечно-клеточного рака, меланомы, немелкоклеточного рака легких, неходжкинской лимфомы, рака щитовидной железы или гистиоцитоза клеток поджелудочной железы.
• Остеобластный тип метастазирования представляет собой рост новой кости. Раковые клетки выделяют специальные вещества, которые стимулируют остеобласты (эти клетки ответственны за рост костной ткани). Такие метастазы выявляют при раке предстательной железы, карциноиде, мелкоклеточном раке легких, лимфоме Ходжкина или медуллобластоме.
• Смешанный тип диагностируют, если в образцах тканей присутствуют признаки обоих процессов или если отдельный метастаз содержит как остеолитические, так и остеобластные компоненты. Это возможно при раке молочной железы, некоторых злокачественных опухолях желудка и кишечника и плоскоклеточном раке.

Если пациенту выставлен диагноз «рак», необходимо проводить обследования и скрининг на выявление метастазов. Для этого проводят исследования венозной крови и различные дополнительные исследования при помощи аппаратных методик для определения объема деструктивных изменений.

Биохимические показатели крови

1. Базовый скрининг на костные метастазы включает в себя биохимический анализ крови на содержание специфических маркеров резорбции костной ткани (гидроксипролин, пиридинолин, сиалопротеин и др.), а также определение в биохимическом анализе крови сывороточного кальция, фосфора, 25-гидроксивитамина D, щелочной фосфатазы, креатинина.
2. Кроме того, в некоторых случаях информативны анализы на содержание тиреотропного и паратиреоидного гормона для определения состояния костного метаболизма и оценки гиперкальциемии^1,3 .

Дополнительные методы исследования

Рентгенография

Чаще всего для выявления костного поражения используются различные виды рентгенографических визуализаций. Рентген должен быть первым тестом при оценке боли в костях. Но нужно иметь в виду, что этот метод имеет низкую чувствительность: метастазы на ранних стадиях (размер до 1 см) на рентгенограмме можно не заметить. Обычная рентгенография очень специфична, но чувствительность ее низкая (44–50%), особенно на начальных стадиях.

Компьютерная томография

Чувствительность компьютерной томографии (КТ) для диагностики костных метастазов колеблется в пределах 70–100%. Изменения в кости обычно четко видны, КТ полезна для локализации поражений при биопсии подозрительных участков.

Магнитно-резонансная томография

МРТ необходима для диагностики поражения позвоночника и спинного мозга. Этот метод позволяет найти область возможных метастазов еще на стадии инфильтрации опухолевыми клетками участков костного мозга ³ .

Сцинтиграфия костей

Сцинтиграфия костей с технецием-99 обладает высокой чувствительностью (от 60 до 90%), но обычно имеет низкую специфичность. Так, частота ложноположительных результатов этого метода достигает 40%. Он более чувствителен и более специфичен, чем обычные пленки и компьютерная томография (КТ)¹ .

Позитронно-эмиссионная томография

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) определяет наличие опухоли путем количественной оценки активности обмена веществ в тканях. Кроме того, она может выявить распространение метастазов на другие участки, кроме кости¹.

Терапия может уменьшить или замедлить рост костных метастазов, облегчить боль и общее состояние пациента, улучшить качество жизни, сохранить подвижность и облегчить уход за больными. При правильном оказании медицинской помощи пациентам с костными метастазами увеличивается срок их жизни. Лекарства вводят курсами до наступления эффекта, при необходимости курсы повторяют. Все виды помощи можно разделить на медикаментозные, радиолучевые и хирургические.

Медикаментозные методы включают в себя назначение:

• бисфосфонатов — это вещества, являющиеся природными ингибиторами деминерализации костей. Они уменьшают процесс резорбции костной ткани, способствуют гибели остеокластов и некоторых видов злокачественных клеток. Бисфосфонаты снижают уровень гиперкальциемии и облегчают самочувствие;
• моноклональных антител;
• цитостатиков;
• половых гормонов;
• обезболивающих средств;
• кортикостероидов;
• кальция и витамина Д;
• мочегонных^1,4,5 .

Лучевая терапия проводится путем использования радионуклидных препаратов, воздействием радиации дистанционно и сочетанием этих методов. К числу радиофармакологических препаратов относятся радиоактивные соединения фосфора, стронция, самария и др. Они избирательно накапливаются в местах метастазов, приостанавливают патологический рост клеток, что субъективно ощущается как снижение боли и облегчение самочувствия¹ .

Хирургические методы могут быть точечными (абляция): например, введение в область метастаза иглы и уничтожение очага опухоли теплом, холодом, электрическим током или химическим веществом. Также для прицельной атаки на метастазы используются методы стереотаксической радиохирургии.

При переломах и угрозе сдавления головного и спинного мозга, а также магистральных нервов, применяются техники ортопедической фиксации — установка имплантов, закачка костного цемента в участки с дефицитом костной ткани или при компрессионных переломах, реконструктивные техники с помощью штифтов, протезов, пластин, аппарата Илизарова ^1,2 .

При метастазах в кости боль обусловлена чаще всего несколькими основными причинами:

• хорошо иннервированная надкостница разрушается раковой опухолью;
• биологически активные вещества от жизнедеятельности раковых клеток раздражают в надкостнице болевые рецепторы;
• нервные окончания мышц вовлекаются в метастатический узел.

Сильная боль не всегда связана метастазами в кости. Часто причиной является высокая агрессивность опухолевых клеток на терминальных стадиях процесса. Тогда цитокины крови, а их концентрация огромна, буквально «жгут» нервные окончания даже не поражённых опухолью тканей.
Более 90% случаев боли при костных метастазах можно снять с помощью обезболивающих средств. Однако со временем, по мере роста, опухоль может стать нечувствительна к ним. Согласно рекомендациям ВОЗ, интенсивность боли оценивают в баллах и в зависимости от ее выраженности подбирают лечение:

• 1-3 балла – легкая и средняя степень тяжести боли, используют нестероидные противовоспалительные, например, парацетамол
• 4-6 баллов – средняя степень тяжести, используют опиоиды (наркотические обезболивающие средства), которые продаются по рецепту врача
• 7-10 баллов – сильный болевой синдром, применяют сильные обезволивающие опиоидные средства

Применять обезболивающие средства лучше сразу, когда боль только начинает появляться.

Выживаемость при метастазировании опухоли в кости выше, чем при метастазах во внутренние органы. Так, средняя продолжительность жизни после диагностики метастазов в кости составляет от 6 месяцев при меланоме до 2 лет при опухолях щитовидной железы. Конечно, эти сроки могут меняться в зависимости от индивидуальной ситуации. Например, при раке предстательной железы и костных метастазах, поражающих преимущественно осевой скелет, средняя продолжительность жизни — около 4 лет ¹ . Более точный прогноз может дать только лечащий врач, имея на руках все данные о заболевании пациента.