Лучевая терапия при раке простаты

Лучевая терапия при раке простаты используется все чаще и неспроста: с каждым годом выявляемость рака предстательной железы неуклонно растет. По статистике, это одно из наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний среди мужчин: ежегодно выявляется более 1,5 миллионов новых случаев, а смертность от РПЖ стремится к 400 тысячам в год.
Внедрение новых технологий, а также популяризация регулярных медицинских осмотров позволяют диагностировать онкологию на начальных стадиях развития. И это приносит свои плоды, ведь успех лечения напрямую зависит от ранней диагностики. Медицина не стоит на месте, и сегодня для лечения опухолей используется множество методов лечения рака предстательной железы, таких как хирургическое вмешательство, гормонотерапия, химиотерапия и лучевая терапия.

Использование облучения в терапии злокачественных новообразований известно давно и сегодня является одним из самых используемых методов в лечении рака предстательной железы. Лучевая терапия при раке простаты (ЛТ) может применяться в сочетании с другими видами лечения, но учитывая ее высокую эффективность, зачастую используется самостоятельно. Метод ЛТ заключается в активном воздействии на злокачественные клетки ионизирующего излучения. Часть этих клеток безвозвратно погибает, другая прекращает делиться. В результате лечения опухоль повреждается, уменьшается в размерах, организм постепенно очищается от больных клеток. Современные технологии обеспечивают максимальную безопасность и позволяют проводить лучевую терапию с минимальным повреждением окружающих тканей.

Лучевая терапия может применяться на любой стадии рака, а при локализованной и местнораспространенной форме считается методом выбора³ . Новообразование является локализованным в том случае, когда опухоль ограничена капсулой предстательной железы, отдаленные метастазы отсутствуют, а близлежащие лимфоузлы не поражены. Выбор метода при данной форме зависит от злокачественности процесса: чем менее злокачественным окажется новообразование, тем больше шансов, что будет использована радикальная простатэктомия. Напротив, чем более злокачественный процесс, тем чаще применяется лучевая терапия предстательной железы. Выживаемость после выполнения любого из этих вмешательств зависит от степени злокачественности опухоли³ . При наличии у пациента местнораспространенной формы рака, лучевая терапия является первоочередным методом лечения. Такой рак выходит за пределы простаты, или в процесс вовлечены близлежащие лимфатические узлы, а отдаленные метастазы отсутствуют. В этом случае возможна комбинация ЛТ и других методов лечения³ .

Радиотерапия также может использоваться, если у мужчины имеются противопоказания для проведения простатэктомии: наличие серьезных сопутствующих заболеваний, преклонный возраст или отказ пациента¹ .

При наличии распространенной формы рака предстательной железы, а также небольшом числе метастазов, лучевая терапия может использоваться как⁴ :

• Объект в комбинации лечения при небольшом количестве метастазов в костях. Облучение простаты в таком случае направлено на первичный рак. В результате лечения происходит увеличение продолжительности жизни, максимальное уменьшение размеров опухоли и устранение связанных с ней симптомов, и дизурических явлений, а именно нарушение оттока мочи, болезненность при мочеиспускании, наличие примеси крови в моче⁴ .
• Симптоматическая терапия. Очень часто рак простаты метастазирует в кости и костные проявления оказываются первыми симптомами онкологического заболевания. Мишень симптоматической лучевой терапии - костные метастазы. Целью облучения в данном случае является уменьшение интенсивности болевого синдрома, снижение частоты костных переломов, костномозговых и неврологических осложнений^3,4 .

Если у пациента наблюдается множественное метастатическое поражение костей, может применяться системное использование радионуклидной терапии из-за невозможности местного облучения всех местастазов. Она включает в себя внутривенное введение радиофармпрепаратов, которые откладываются в метастазах, тем самым уничтожая их^2,3.

По способу подведения ионизирующего излучения к опухоли лучевая терапия разделяется на:

• дистанционную (ДЛТ);
• контактную (внутритканевую, брахитерапию);
• сочетанную (сочетание двух вариантов подведения дозы: ДЛТ и брахитерапии).

По виду ионизирующего излучения разделяют:

• квантовое (фотонное);
• корпускулярное (частицы).

Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) в свою очередь делится на:

• брахитерапию с высокой мощностью дозы (высокомощностная, временная);
• брахитерапию с низкой мощностью дозы (низкомощностная, постоянная, непрерывная).

Также выделяют

• Паллиативную ЛТ (при распространенных формах заболевания для улучшения качества жизни);
• Симптоматическую лучевую терапию (рекомендуется для уменьшения или купирования симптомов заболевания с целью улучшения качества жизни).

Рекомендуется применение лучевой терапии в комбинации с гормональной терапией с целью улучшения выживаемости пациентов для лечения локализованного РПЖ в качестве радикального метода.

Как проходит дистанционная лучевая терапия

ДТЛ (дистанционная лучевая терапия) является самым распространенным методом лучевой терапии рака предстательной железы. Преимуществами данного метода являются возможность полного излечения, доступность, малое количество ограничений к применению, отсутствие послеоперационных осложнений, возможность амбулаторного лечения. ДТЛ чаще всего используется при локализованном РПЖ и местнораспространенном РПЖ в сочетании с гормональной терапией. Перед проведением процедуры проводится топометрия на компьютерном томографе, аппарате для облучения или специальном симуляторе: врачом-радиологом выполняются необходимые замеры, проводится сканирование предполагаемой области облучения и создается модель опухоли. В момент проведения топометрии пациент фиксируется в определенном положении, чтобы не допустить движения и последующих ошибок. В этом же положении проводятся сеансы лучевой терапии² . После проведения топометрии создается индивидуальный план лечения, в котором указывается количество необходимых процедур.

Сама лучевая терапия проводится в изолированном помещении. Специальный прибор для проведения манипуляции – линейный ускоритель электронов, находится на некотором расстоянии от человека. Пациент принимает положение, установленное при топометрии, аппарат направляет пучки лучей на опухоль. Сама процедура безболезненна, однако крайне эффективна: злокачественные клетки погибают за несколько дней или недель, а для полного избавления от опухоли необходимо несколько месяцев. За ходом выполнения облучения наблюдает врач из соседнего кабинета и контролирует процесс² . Чаще всего курс лучевой терапии составляет 5-7 недель, облучение проводится ежедневно, каждый будний день. После окончания сеанса радиоактивных частиц на теле пациента и его одежде не остается – он абсолютно безопасен для себя и окружающих² .

Как проходит брахитерапия

Брахитерапия или внутритканевая лучевая терапия основана на постоянном или временном введении источника облучения непосредственно в ткань предстательной железы. Может использоваться низкомощностная (источник облучения постоянно имплантирован в ткань органа) или высокомощностная (источник введен временно) брахитерапия. Сегодня такой метод лечения рака простаты является высокоэффективным наряду с радикальной простатэктомией и дистанционной лучевой терапией в подгруппе пациентов с низким и промежуточным риском. Сеансы брахитерапии проводится под наркозом⁵ .

После того, как наступила анестезия, пациента фиксируют в определенном положении: на спине с разведенными ногами⁶ . Специальными иглами в простату доставляются источники облучения. Для точного введения используется визуализация: ультразвуковое исследование через прямую кишку⁵ . При низкомощностной брахитерапии источники в форме нитей или гранул вводятся в орган и остаются в нем навсегда⁶ . При высокомощностной брахитерапии в ткань железы временно вводятся радионуклиды посредством полых игл. После окончания процедуры аппарат для проведения брахитерапии выгружает источник облучения через иглы обратно⁵ . Курс лечения включает в себя 1-3 введения по 20 минут через 1-3 недели⁵ .

За 12 часов до проведения брахитерапии запрещено принимать пищу и жидкость, необходимо опорожнить кишечник посредством выполнения очистительных клизм вечером и утром, накануне операции. Для обеспечения стерильности необходимо удалить волосы с операционного поля: побрить мошонку, промежность, перианальную зону⁵ . Главное преимущество брахитерапии — это возможность подведения к предстательной железе более высокой дозы облучения. В качестве имплантатов, которые вводятся непосредственно в простату, чаще всего применяются радионуклиды йода, палладия, иридия³ .

Как проходит сочетанная лучевая терапия

В зависимости от показаний может быть рекомендована сочетанная лучевая терапия: совместное применение ДЛТ и брахитерапии с использованием других методов лечения. Как правило, сначала проводится низкодозная брахитерапия, а затем ДЛТ. Лучевая терапия может применяться в сочетании с другими методами лечения (хирургическим, гормональным, химиотерапией). Например, в качестве радикального метода лечения локализованного рака простаты лучевая терапия используется с гормональной для лечения локализованной формы рака предстательной железы⁴ .

Точно так же радиолечение используется после радикальной простатэктомии. Такая лучевая терапия выполняет задачу по минимизации риска рецидива и носит название адьювантной или дополнительной. Дело в том, что после лечения в организме может остаться незначительное количество патогенных клеток, которые с током крови поступают в соседние ткани и становятся метастазами⁷ . Если обнаруживаются метастазы в регионарных лимфоузлах, проводится лучевая терапия «спасения».

Лучевая терапия не уступает по эффективности хирургическому вмешательству, поэтому чаще всего выполняется в сочетании с гормонотерапией. Выбор тактики лечения РПЖ определяется принадлежностью пациента к той или иной прогностической группе.

Сочетание методов лечения определяется риском прогрессирования процесса:

• При низком риске прогрессирования проведение сопутствующей гормональной терапии не показано.
• При наличии промежуточного риска рекомендовано проведение конформной лучевой терапии с гормонотерапией на протяжении 4-6 месяцев.
• При высоком риске показано проведение конформной лучевой терапии в сочетании с гормонотерапией в течение 2-3 лет.

Лучевая терапия является относительно безопасным методом лечения РПЖ, во время процедуры возможно повреждение окружающих тканей. Простата расположена в малом тазу и соприкасается с прямой кишкой, уретрой и шейкой мочевого пузыря. После облучения ионизирующим излучением возникают ранние осложнения, такие как отеки, эрозии, язвы слизистых оболочек⁸ . Изменения слизистой прямой кишки проявятся нарушениями при дефекации: боль, резь при натуживании, обнаружение в кале слизи и крови. В случае повреждения слизистой мочевыводящей системы могут наблюдаться дизурические явления, такие как боль при мочеиспускании, нарушение оттока мочи вплоть до острой задержки.
Примерно через 3 месяца могут обнаружиться поздние осложнения. Симптомы схожи с ранее указанными, но их возникновение может быть связано с формированием свищей, кровотечениями, или, напротив, тромбообразованием. Все это возникает вследствие уменьшения кровообращения, появления фиброза и изъязвлений⁸ . Сформированные поздние осложнения имеют неблагоприятный прогноз и плохо поддаются лечению.

Для разных видов лучевой терапии имеются противопоказания. Так, проведение дистанционной лучевой терапии невозможно при наличии:

• Воспалений и инфекции мочевыводящей системы и кишечника;
• Свищей различной локализации;
• Недавнего облучения малого таза;
• Постоянного уретрального катетера;
• Инфравезикальной обструкции;
• «Микроцистисе»;
• Декомпенсированных хронических заболеваниях;
• Расстройств психики;
• Кахексии.

Противопоказания для проведения низкомощностной брахитерапии:

Абсолютные:

• метастазирование процесса;
• прогнозируемое время дожития менее 5 лет;

Относительные:

• простатит;
• гиперплазия простаты;
• инфекционные и неинфекционные заболевания прямой кишки;
• пожилой возраст пациента;
• наличие выраженных изменений при мочеиспускании.

Противопоказания к проведению высокомощностной брахитерапии:

Абсолютные:

• метастазирование;
• наличие противопоказаний к наркозу;
• прямокишечная фистула;

Относительные:

• проведение трансуретральной резекции простаты менее чем 6 месяцев назад;
• нарушение оттока мочи.

Лучевая терапия является действенным и безопасным методом в борьбе против онкологии. Последние достижения в области медицины позволяют проводить ЛТ без вреда для здоровых тканей. При обнаружении первых симптомов заболевания необходимо обратиться к врачу. При ранней диагностике и своевременном лечении возможно полное выздоровление.