Простатэктомия при раке предстательной железы

Одним из радикальных методов лечения рака предстательной железы на ранних стадиях считается простатэктомия. Радикальная простатэктомия — это операция, во время которой врач полностью удаляет предстательную железу вместе с ее капсулой, семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала, а затем заново соединяет мочевой пузырь с уретрой¹. Давайте узнаем о показаниях, видах операции, подготовке и послеоперационном периоде, а также прогнозе радикального хирургического лечения.

Цель операции при ранних стадиях рака простаты — полное излечение пациента².

Показания к радикальной простатэктомии¹:

• локализованные формы рака предстательной железы;

• отсутствие отдаленных метастазов;

• предполагаемая продолжительность жизни не менее 10 лет после лечения;

• желание пациента получить именно хирургическое лечение, а не какое-либо альтернативное ему (дистанционное лучевое, брахитерапию).

Предоперационная подготовка начинается за неделю до предполагаемой даты операции. Из препаратов рекомендуется исключить те, которые могут стать причиной кровотечения во время или после операции, — нестероидные противовоспалительные, дезагреганты и т.д. Самостоятельно их отменять нельзя, требуется разрешение назначившего их врача¹.

За сутки до операции нельзя пить непрозрачные напитки. Разрешаются¹:

• чай и кофе без молока;

• прозрачные соки — виноградный и яблочный;

• чистая вода.

В день накануне процедуры разрешаются легкий завтрак и ранний обед. Вечером следует воздержаться от приема пищи и начинать очищение кишечника специальными препаратами¹.

За 2 часа до операции для профилактики инфекции вводят антибиотики. Также хирургические вмешательства на органах малого таза сопряжены с высоким риском тромбозов. Для профилактики этого осложнения назначают ношение медицинского компрессионного белья и низкомолекулярные гепарины. Эти назначения сохраняются и после вмешательства. Также для снижения тромбоэмболических осложнений важна ранняя послеоперационная активизация пациента. Вставать с кровати можно уже вечером в день операции, а начинать активно передвигаться нужно со следующих суток¹.

После процедуры в мочевой пузырь устанавливается катетер. При полной состоятельности анастомоза между мочевым пузырем и уретрой катетер удаляется на 6–7 сутки после операции. Если у врача есть сомнения в герметичности анастомоза, катетер может быть оставлен до 12–14 дня после операции¹.

В России скрининг на рак предстательной железы в рамках всеобщей диспансеризации взрослого населения начинается с возраста 45 лет. Для этого применяется тест на ПСА, который проводится 1 раз в 5 лет и прекращается в возрасте 64 года³.

При подозрении на злокачественное новообразование пациент направляется к онкологу, который организует все необходимые исследования для установления диагноза, включая распространенность и стадию опухоли².

Перед операцией проводится магнитно-резонансная и компьютерная томография предстательной железы для создания трехмерной схемы органа. Данные исследования позволяют уточнить¹:

• размер и положение опухоли;

• вероятность прорастания капсулы простаты;

• вероятность поражения семенных пузырьков;

• состояние регионарных тазовых лимфоузлов.

В стандартный набор предоперационных анализов входят¹:

• клинический и биохимический анализы крови;

• коагулограмма;

• кровь на ВИЧ, гепатиты, сифилис;

• общий анализ мочи;

• ЭКГ;

• рентген легких.

Виды радикальной простатэктомии различаются по вариантам операционного доступа².

• позадилонный;

• промежностный;

• лапароскопический/роботический.

Никаких существенных различий в результатах в зависимости от доступа выявлено не было. Поэтому операционный доступ определяется в зависимости от клинической ситуации². При роботической ассистенции все движения хирурга распознаются, оцениваются и передаются на интерактивные руки с роботическими инструментами, а само операционное поле имеет трехмерную визуализацию⁴.

При локализованном раке предстательной железы с низким риском прогрессирования может проводиться нервосберегающая простатэктомия. Операция позволяет сохранить сосудисто-нервные пучки, питающие половой член, а также обеспечивающие расслабление и сокращение уретры. Такая методика позволяет избежать побочных эффектов вмешательства — эректильной дисфункции и недержания мочи².

По показаниям вместе с радикальной простатэктомией могут быть удалены тазовые лимфоузлы².

К осложнениям радикальной простатэктомии относятся:

• рубцовое сужение шейки мочевого пузыря;

• несостоятельность анастомоза между мочевым пузырем и уретрой;

• инфекционные осложнения;

• кишечная непроходимость;

• тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Эректильная дисфункция развивается у всех пациентов после выполнения радикальной простатэктомии без применения нервосберегающей техники. Частое осложнение при удалении тазовых лимфоузлов — это образование лимфокист².

Даже при выполнении нервосберегающей простатэктомии частота эректильной дисфункции после операции достигает 70%, на восстановление эрекции уходит несколько лет. Распространенность недержания мочи после простатэктомии варьирует от 1 до 87% в зависимости от хирургической техники. Время восстановления удержания мочи в послеоперационном периоде может составлять от года до двух лет⁵.

Эректильную дисфункцию лечат как с помощью фармакотерапии (ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, инъекций в пещеристые тела полового члена вазоактивных препаратов), так и с применением аппаратных методик. Из аппаратных методик применяются⁵:

• вакуум-терапия;

• вибростимуляция полового члена;

• БОС-терапия;

• экстракорпоральная ударно-волновая терапия.

Для борьбы с недержанием мочи рекомендуется тренировка и электрическая стимуляция мышц тазового дна, применение антимускариновых препаратов. Также для уменьшения симптомов недержания мочи рекомендуется сократить потребление жидкости, ограничить кофеиносодержащие напитки, острую пищу⁵.

Прогноз определяется стадией, на которой выявлен рак, а также степенью дифференцировки опухоли и уровнем ПСА. После проведения радикальной простатэктомии 5-летняя безрецидивная выживаемость пациентов с I–II стадией составляет 70–90 %, общая выживаемость — 85–97 %².