ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТКИ С ГМП

Пожилая пациентка с симптомами ГМП, принимающая антихолинергические препараты

  • Надежда - 67-летняя вдова, которая живет со своей семьей, включая трех внуков. Она обратилась с симптомами ГМП (учащенное дневное мочеиспускание, ургентность и ноктурия) и жалуется на неприятный запах, который затрудняет совместное проживание с семьей.

    Надежда принимает препараты с антихолинергической активностью: антигистаминные от аллергического ринита и антидепрессанты от тревоги. Имеет в анамнезе запоры. Надежда хотела бы дольше ощущения сухости и избавиться от запаха.

    Портрет
    пациента

    • Постменопаузальный период
    • Запор, лечится слабительными средствами в течение недели
    • Гипертония (без терапии: 150/95), контролируется амлодипином и бисопрололом (показания на фоне лечения: 130/70)
    • Аллергический ринит, лечение цетиризином
    • Недавняя история тревоги, лечение диазепамом
    • ИМТ: 22

    История
    болезни

    • Вульва: признаки экскориации от смачивания мочой
    • Признаков стрессового недержания мочи нет (проба с натуживанием отрицательная)
    • Абдоминальное обследование без патологии
    • Аномалии тазового дна отсутствуют

    Клиническое
    обследование

  • В пределах нормы

    Анализы

Надежда, 67 лет

Вопрос 1

Какие первоначальные анализы нужно рассмотреть перед обсуждением плана лечения с Надеждой?

A

Посев мочи

B

Дневник мочеиспускания

C

Измерение объема
остаточной мочи

D

Уродинамика

E

Опросник OAB-q

F

Оценка когнитивной
функции

Выберите ответ:

Рекомендации эксперта
B

Дневник мочеиспускания

C

Измерение объема остаточной мочи

E

Опросник OAB-q

Обоснование

Такие анализы и обследования, как посев мочи, определение объема остаточной мочи, опросник симптомов и дневник мочевого пузыря, могут проводиться по усмотрению врача и могут помочь подтвердить диагноз ГМП, исключить другие заболевания и полностью обосновать план лечения. Уродинамика для первоначального обследования неосложненного пациента не рекомендуется ЕАУ или руководством AUA/SUFU.1,2

Оценка когнитивной функции может помочь:

  • определить, усугубляют ли симптомы ГМП когнитивные проблемы
  • убедиться, что пациенты смогут следовать указаниям поведенческой терапии
  • определить степень риска снижения когнитивных функций при лечении антимускариновыми препаратами.1
  • определить, усугубляют ли симптомы ГМП когнитивные проблемы

Оценить антихолинергическую нагрузку можно с помощью калькулятора

Калькулятор антихолинергической нагрузки
  • Частота: в среднем 10 раз в день
  • Ургентность: в среднем 4 раза в день
  • Недержание мочи: в среднем 2 раза в день
  • Ноктурия: в среднем 2 раз за ночь
  • Потребление жидкости: 2 000 мл/день, включая две чашки кофе

50

Вопрос 2

Какой показатель антихолинергической нагрузки у Надежды?

A

0

B

1

C

2

D

3

Выберите ответ:

Рекомендации эксперта
D

3

Обоснование

Когнитивное воздействие лекарств, обладающих антихолинергическим действием, является кумулятивным и увеличивается с продолжительностью воздействия. Систематические обзоры2 и продольные когортные исследования продемонстрировали усиление снижения когнитивных функций у пожилых людей, длительно принимающих антихолинергические препараты.2

Надежда получает два АХН препарата: цетиризин (АХН - 2 балла) и диазепам (АХН - 1 балл). Таким образом, ее общий балл АХН равен 3.5

Показатель АХН >= 3 связан с повышенным риском когнитивных нарушений и смертности. Подумайте, можно ли заменить какие-либо препараты на альтернативу с более низким риском.5

Онлайн-калькулятор АХН

Поведенческая терапия и фармакотерапия.

Рекомендованная руководством поведенческая терапия первой линии для лечения ГМП включает в себя регулирование употребления жидкости, снижение потребления кофеина, тренировку мочевого пузыря, стратегии контроля мочевого пузыря и лечение запоров1,2

Бета-3 агонисты адренорецепторов и антимускариновые препараты являются рекомендуемыми препаратами первой линии фармакотерапии при не-нейрогенном ГМП/ургентном недержании мочи. Комбинированное лечение с применением поведенческой терапии и фармакотерапии может улучшить результаты по сравнению с любой из этих терапий по отдельности.1

Вопрос 3

Какие аспекты истории болезни Надежды повлияли бы на Ваш выбор фармакотерапии?

A

История запоров

B

Показатель АХН

C

Повышенный риск когнитивных нарушений

D

Все

Выберите ответ:

Рекомендации эксперта
D

Все

Обоснование

Несколько исследований продемонстрировали связь между запорами и недержанием мочи. Запор является распространенным побочным эффектом лечения ГМП антимускариновыми препаратами и является важным моментом в случае Надежды.

Оценка АХН Надежды - 3. Антимускариновые препараты (толтеродин, фезотеродин, оксибутинин, солифенацин, троспиум) имеют оценку АХН 3. Пациенты с оценкой АХН >=3 имеют более высокий риск спутанности сознания, падений и смерти по сравнению с пациентами с более низкой оценкой.5

Недавнее ретроспективное когортное исследование показало повышенный риск падений и переломов у пациентов с ГМП с высоким 6-месячным суммарным АХН (балл >=500) по сравнению с пациентами без АХН (балл 0) (скорректированный ОР [возраст, пол и основные сопутствующие заболевания]: 1,4; 95% Cl: 1,3-1,4).6

Вопрос 4

Учитывая принимаемые лекарства и другие сопутствующие заболевания Надежды, какую фармакотерапию Вы бы рекомендовали в сочетании с поведенческой терапией для Надежды?

A

Оксибутинин

B

Солифенацин

C

Толтеродин

D

Фезотеродин

E

Троспиум

F

Мирабегрон

Выберите ответ:

Рекомендации эксперта
F

Мирабегрон

Обоснование

Длительное лечение антимускариновыми препаратами должно применяться с осторожностью у пожилых пациентов, особенно у тех, кто подвержен риску когнитивной дисфункции или имеет ее. Использование бета-3 агонистов должно быть рассмотрено у пожилых пациентов, если необходимо избежать дополнительной антихолинергической нагрузки антимускариновыми препаратами.2

Было показано, что бета-3 агонисты безопасны и эффективны у пожилых пациентов с ГМП без влияния на когнитивные функции.2,7

Мирабегрон безопасно назначать пациентам с симптомами ГМП, имеющим контролируемую гипертензию. В объединенном анализе 13 клинических исследований мирабегрона для лечения ГМП, ни мирабегрон, ни антимускариновые препараты сравнения не были связаны с повышением риска сердечно-сосудистых событий (ССС), в том числе среди пациентов с известными факторами риска сердечно-сосудистых событий (ССС), такими как аритмия, гипертрофия левого желудочка, транзиторная ишемическая атака и клапанная недостаточность сердца.8

Вопрос 5

Какова идеальная продолжительность фармакотерапии для Ваших пациентов с ГМП?

A

3 месяца

B

6 месяцев

C

12 месяцев

D

пожизненно

Выберите ответ:

Рекомендации эксперта
B

6 месяцев

C

12 месяцев

D

пожизненно

Обоснование

ГМП является хроническим заболеванием и требует длительного лечения.

Исследования показали, что благоприятное воздействие на симптомы ГМП после 3 месяцев лечения антимускариновыми препаратами не сохраняется через 4 недели после прекращения лечения.

Лечение ГМП рекомендуется проводить в течение 6-12 месяцев, при этом следует поощрять приверженность пациента к лечению. Если фармакотерапия ГМП все еще необходима через 6-12 месяцев, может потребоваться долгосрочная или пожизненная фармакотерапия ГМП.

Длительное лечение антимускариновыми препаратами следует применять с осторожностью у пожилых пациентов, особенно у тех, кто подвержен риску когнитивной дисфункции или имеет ее. Продолжительность фармакотерапии ГМП должна быть индивидуальной, исходя из симптомов ГМП, тяжести симптомов и патофизиологии.

Вопрос 6

Какие меры Вы используете для стимулирования приверженности пациента при фармакотерапии ГМП?

A

Установление ожиданий от лечения

B

Информирование о побочных эффектах лечения

C

Мониторинг побочных эффектов лечения

D

Все

Выберите ответ:

Рекомендации эксперта
D

Все

Обоснование

Большинство пациентов с ГМП, получающих лечение антимускариновыми препаратами, прекращают лечение в течение первых 3 месяцев лечения. Причины прекращения лечения антимускариновыми препаратами включают:

  • побочные эффекты лечения
  • недостаточная эффективность
  • нереалистичные ожидания от лечения
  • стоимость

Установление ожиданий от лечения и информирование о побочных эффектах может помочь пациентам продолжать фармакотерапию ГМП.

Мониторинг и проактивное управление побочными эффектами рекомендуются в качестве стратегий по смягчению побочных эффектов фармакотерапии ГМП.

В клинической практике в Великобритании пожилые (в возрасте >= 65 лет) пациенты с ГМП лучше переносили лечение мирабегроном, чем лечение антимускариновыми препаратами.

Благодарим вас за просмотр данной истории болезни. Мы надеемся, что Ваше обучение было полезным. Для просмотра других историй болезни пациентов, пожалуйста, нажмите на любое из следующих изображений:

Георгий, 59 лет

Кристина, 47 лет

Материал подготовлен компанией Астеллас и предназначен для специалистов здравоохранения.

ООО «Астеллас Фарма Продакшен»

Россия, 109147, Москва, ул. Марксистская 16, +7 (495) 737-07-56

  • Надежда - 67-летняя вдова, которая живет со своей семьей, включая трех внуков. Она обратилась с симптомами ГМП (учащенное дневное мочеиспускание, ургентность и ноктурия) и жалуется на неприятный запах, который затрудняет совместное проживание с семьей.

    Надежда принимает препараты с антихолинергической активностью: антигистаминные от аллергического ринита и антидепрессанты от тревоги. Имеет в анамнезе запоры. Надежда хотела бы дольше ощущения сухости и избавиться от запаха.

    Портрет
    пациента

    • Постменопаузальный период
    • Запор, лечится слабительными средствами в течение недели
    • Гипертония (без терапии: 150/95), контролируется амлодипином и бисопрололом (показания на фоне лечения: 130/70)
    • Аллергический ринит, лечение цетиризином
    • Недавняя история тревоги, лечение диазепамом
    • ИМТ: 22

    История
    болезни

    • Вульва: признаки экскориации от смачивания мочой
    • Признаков стрессового недержания мочи нет (проба с натуживанием отрицательная)
    • Абдоминальное обследование без патологии
    • Аномалии тазового дна отсутствуют

    Клиническое
    обследование

  • В пределах нормы

    Анализы

MAT-RU-BET-2023-00012-JUNE-2023

©2023, Все права защищены | |

Коэффициенты пропорциональной опасности Кокса для СНСС+ с мирабегроном или антимускариновыми препаратами для ГМП относительно плацебо в объединенном анализе 13 клинических исследований

Модель

Коэффициент опасности (95% Cl)

В пользу лечения
лекарственными средствами

В пользу плацебо

Общее количество мирабегрона

Общее количество антимускариновых препаратов

1 Лечение ГМП

2 Лечение ГМП + аритмия

3 Лечение ГМП + аритмия, + КН

4 Лечение ГМП, аритмия, КН + ГЛЖ

5 Лечение ГМП, аритмия, КН, ГЛЖ + НФКС

6 Лечение ГМП, аритмия, КН, ГЛЖ, НФКС + stroke/ТИА

Модель, включающая лечение ГМП и 5 основных базовых факторов риска

7 Модель 6 переменная + изменение СДК в зависимости от времени

8 Модель 6 переменная + изменение ДАД, изменяющееся во времени

Модель, включающая лечение ГМП, 5 основных исходных факторов риска и изменяющееся во времени КД (клинические измерения)

СНСС+ определяется как совокупность СС смерти, нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта (включая транзиторную ишемическую атаку), нестабильной стенокардии/коронарной реваскуаризации, застойной сердечной недостаточности, тромботических событий венозных и периферических артериальных сосудов, сердечной аритмии без признаков ишемии и других не СНСС серьезных СС нежелательных явлений.

КД - кровяное давление; КН - Коронарная недостаточность; СС - сердечно-сосудистый; ДАД - диастолическое артериальное давление; ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка; СНСС -серьёзное нежелательное сердечно-сосудистое событие; ГМП - гиперактивный мочевой пузырь, СДК - систолическое давление крови; ТИА - транзиторная ишемическая атака; НФКС - нарушение функций клапанов сердца

Adapted from White et al. 2018"

В исследовании IV фазы PILLAR мирабегрона у пациентов в возрасте 65 лет с ГМП наблюдалось статистически значимое (p <0,015) улучшение по сравнению с плацебо в изменении от исходного уровня до ОЛ (12-я неделя) среднего значения:

  • количество микций/24 ч (дополнительная конечная точка)
  • количество эпизодов недержания мочи/24 ч (сопутствующая конечная точка)
  • объем мочеиспускания (вторичная конечная точка)
  • количество эпизодов ургентности/24 ч (вторичная конечная точка)
  • количество эпизодов ургентного недержания мочи/24 ч (вторичная конечная точка)
Улучшение основных конечных точек на ОЛ (12-я неделя) в исследовании PILLAR по сравнению с плацебо у пациентов в возрасте 65 лет с ГМП

Скорректированное среднее изменение от исходного уровня до ОЛ (12-я неделя) в количестве (А) мочеиспусканий/24 ч и (Б) эпизодов недержания/24 ч у пациентов в возрасте <75 лет или >75 лет.

ДИ - доверительный интервал; ОЛ - окончание лечения; ГМП - гиперактивный мочевой пузырь, СО - стандартная ошибка.

Адаптировано из Wagg et al. 2020.

В исследовании PILLAR не было выявлено статистически значимого изменения (P = 0,471) скорректированного среднего балла (СО) МКШ от исходного уровня до ОЛ в группе мирабегрона (-0,2 [0,1]) или в группе плацебо (-0,1 [0,1]).

Изменение оценки МКШ от исходного уровня до ОЛ (неделя 12) в исследовании PILLAR мирабегрон в сравнении с плацебо у пациентов в возрасте старше 65 лет с ГМП

Балл МКШ

ОЛ - окончание лечения; ГМП - гиперактивный мочевой пузырь; МКШ - Монреальская когнитивная шкала, СО - стандартная ошибка.

Адаптировано из Wagg et al, 2020.

В объединенном анализе пациентов с ГМП, получавших мирабегрон, антимускариновые препараты или плацебо в 10 клинических исследованиях, более высокая частота запоров наблюдалась у пациентов в возрасте >=75 лет, получавших антимускариновые препараты, по сравнению с пациентами, получавшими мирабегрон или плацебо.

Общие НЯВЛ в объединенном анализе пациентов с ГМП, получавших мирабегрон, антимускариновые препараты или плацебо в 10 клинических исследованиях

Проценты, %

Общее количество антимускариновых препаратов (n = 235)

Плацебо (n = 300)

Общее количество мирабегрона (n= 458)

Более высокие показатели отчетности по гипертензии во всех группах лечения наблюдаются в исследованиях мирабегрона в связи с жесткими требованиями, предъявляемыми к ним, по сравнению с историческими исследованиями антимускариновых препаратов, в которых таких требований не было.

Однако объединенные данные по безопасности мирабегрона, полученные более чем у 13 000 пациентов в 13 исследованиях, не выявили доказательств повышения сердечно-сосудистого риска при применении мирабегрона в сравнении с плацебо.

ГМП - гиперактивный мочевой пузырь; НЯВЛ - нежелательное явление, вызванное лечением; ИМП - инфекция мочевыводящих путей.

Адаптировано из Chapple et al. 2020.

ОВПП через 12 месяцев у пожилых пациентов с ГМП, получавших лечение мирабегроном или антимускариновыми препаратами в клинической практике в Великобритании

ОВПП в 12 месяцев определялся как сумма дней приема от первого до последнего назначения (включительно), деленная на 365 дней наблюдения. Пожилые пациенты определялись как пациенты в возрасте >=65 лет.

ER - препарат с длительным действием; IR - препарат с немедленным действием; ОВПП - относительное время приема препарата; НЗ - статистически не значимо; ГМП - гиперактивный мочевой пузырь.

Адаптировано из Chapple et al. 2017.

Промежуточные 1-летние результаты приверженности японского постмаркетингового исследования мирабегрона для лечения ГМП показали высокий уровень приверженности, в том числе среди пациентов в возрасте >=65 лет (67,3%; n = 908).

Приверженность мирабегрона у пациентов с ГМП, получавших лечение в клинической практике в Японии

Показатель
продолжения лечения, %

Количество дней приема препарата

>= 65 и <65 лет

ГМП - гиперактивный мочевой пузырь.

Адаптировано из Kato et al, 2019.

Сухость во рту является наиболее распространенным побочным эффектом антимускариновых препаратов и частой причиной прекращения лечения.

В ходе систематического обзора мирабегрон привел к меньшей сухости во рту, чем любой из рассмотренных антимускариновых препаратов.

Отношение шансов для сухости во рту в систематическом обзоре и смешанном сравнении рандомизированных клинических исследований фармакотерапии ГМП

НС - неблагоприятное событие, IR - препарат мгновенного действия; ГМП - гиперактивный мочевой пузырь.

Адаптировано из Maman et al, 2014.

Аббревиатуры:

АХН - Антихолинергическая нагрузка, AUA/SUFU - Американская Урологическая Ассоциация / Общество уродинамики, женской тазовой медицины и восстановления мочеполовой системы ИМТ - индекс массы тела ДИ - доверительный интервал ССС - сердечно-сосудистые события, сердечно-сосудистая система; ЕАУ - Европейская ассоциация урологов ОЛ - окончание лечения ч, часы; ОР - Отношение рисков КШОПС - Краткая шкала оценки психического статуса

Литература:

1. Gormley EA, et al. Diagnosis and Treatment of Non-Neurogenic Overactive Bladder (OAB) in Adults: An AUA/SUFU Guideline (2019). www.auanet.org/guidelines/overactive-bladder-(oab)-guideline. Accessed June 2023

2. Burkhead FC et al. EAU 2020 guidelines on management of urinary incontinence in adults. www.uroweb.org/guidelines. Accessed June 2023

3. The Calculator. Urogenital Distress Inventory Short Form (UDI-6) Calculator www.thecalculator.co/health/Urogenital-Distress-Inventory-Short-Form-(UDI-6)-Calculator-1127.html. Accessed June 2023

4. MD+CALC. Montreal Cognitive Assessment (MoCA). www.mdcalc.com/montreal-cognitive-assessment-moca. Accessed June 2023

5. ACB Calculator. http://www.acbcalc.com. Accessed June 2023

6. Szabo S, et al. BMJ Open 2019;9:e026391.

7. Wagg A, et al. Eur Urol 2020;77:211-220.

8. White WB, et al. J AM Soc Hypertens 2018;12:768-778.

9. Chapple CR et al. Eur Urol 2020;77:119-128.

10. Przydacz M, et al. Can Urol Assoc J 2018;12:E378-E383.

11. Chapple CR et al. Eur Urol 2017;17:389-399.

12.kato D, et al. Low Urin Tract Symptoms 2019;11:14-23.

13. Chapple CR et al. Eur Urol 2008;54:543-562.

14. Benner JS et al. BJU Int 2010;105:1276-1282.

15. Maman K, et al. Eur Urol 2014;65:755-765.