Геморрагический цистит: симптомы и лечение

Появление крови в любых биологических жидкостях совершенно оправданно вызывает тревогу. Это знак, что ситуацию нельзя игнорировать и следуют немедленно обратиться к лечащему врачу.

Это правильный подход. Но порой человека от страха парализует. Его мучают вопросы: “Что делать? К кому обращаться? Насколько это опасно?” Поэтому мы и написали статью с обзором наиболее вероятных причин, симптомов, методов дальнейшей диагностики и лечения.

В структуре урологических заболеваний нижних мочевыводящих путей цистит с кровью составляет около 5-10%¹. Не самая частая патология! Обычно это состояние регистрируют у женщин. Как и обычный неосложненный цистит, геморрагический вариант развивается на фоне анатомических предпосылок (широкая и короткая уретра, близость естественных резервуаров инфекции). Но, в отличие от острого или хронического воспаления мочевого пузыря, геморрагический цистит чаще требует госпитализации в стационар¹.

Если термин “геморрагический цистит” расшифровать с латыни, то мы получим такой перевод: “появление крови в моче на фоне воспаления мочевого пузыря”.

Логично было бы разобрать причины появления каждого из компонентов. Поэтому сначала остановимся на цистите, а потом разберемся, когда появляется кровь в моче.

Чаще всего, причиной цистита является инфекция нижних мочевыводящих путей. Обычно его вызывают бактерии рода эшерихий — до 75% -% случаев это E.coli, а точнее их уропатогенные варианты. Что это значит?

Эшерихии обитают в толстом кишечнике человека и активно участвуют в работе кишечника, формировании каловых масс. Они считаются условно-патогенными бактериями. При попадании в область уретры, эшерихии часто не могут выжить в непривычной среде. Но есть несколько десятков штаммов, которые выработали механизмы адаптации. На их поверхности обнаружены специальные белки, которые помогают им укрепиться на слизистой и вызвать воспаление².

Интенсивность воспалительного процесса является отражением взаимодействия агрессивного возбудителя и силой иммунного ответа человека. При ослабленном иммунитете, например, на фоне врожденных и приобретенных иммунодефицитов, бактериальный цистит может осложниться глубоким поражением слизистой мочевого пузыря. При этом происходит поражение кровеносных сосудов, образование участков некроза и, как следствие, выделением крови³.

Помимо бактериального цистита, воспаление могут вызвать вирусы, грибы и паразиты, а также неинфекционные агенты. К ним относятся:

• инородные тела;
• радиационное поражение: например, в процессе лечения опухолей;
• токсическое действие ядов и лекарств, продукты обмена которых накапливаются в моче;
• доброкачественные и злокачественные новообразования;
• травмы мочевыводящей системы⁴.

Система мочевыделения состоит из почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. И кровь может появиться в каждом из этих органов. Однако, проявляться эти состояния будут по-разному.

При поражении почечных клубочков развиваются гломерулонефриты различной этиологии. Эритроциты в анализе в этом случае соседствуют с появлением белка в моче, отеками, повышением артериального давления и нарушением функции почек⁵. Конечно, у одного пациента могут одновременно развиться и цистит, и гломерулонефрит, но мы не будем останавливаться подробно на этом сочетании, так как оно выходит за рамки статьи и требует индивидуального подхода к проблеме.

Кровь в моче может появиться при повреждении почечных лоханок в случае тяжелого пиелонефрита или мочекаменной болезни. Поскольку пиелонефрит часто является осложнением цистита, то такое сочетание симптомов не является редким. Но в таких ситуациях в клинике на первое место выходят симптомы основного заболевания: боли в области проекции почек, почечная колика, высокая лихорадка, симптомы задержки мочи и др⁶.

Опухоли предстательной железы и мочевого пузыря также могут проявляться симптомами нарушения мочевыделения (частое мочеиспускание, боли в промежности). Кровь в моче при этой патологии появляется из-за нарушения кровотока в венах промежности или прорастания опухоли в мочевой пузырь.

Повреждение слизистой оболочки мочевого пузыря при цистите может быть катаральным, язвенно-фибринозным, гангренозным и геморрагическим. Последние три формы вызывают так называемую терминальную гематурию: когда капли свежей крови выделяются в конце акта мочеиспускания. Их можно найти на туалетной бумаге или на белье⁶. Кровь при цистите появляется при повреждении внутренней выстилки мочевого пузыря и уретры и повреждении сосудов, которые ее кровоснабжают¹.

Кратко опишем клиническую картину и особенности симптомов при наиболее частых вариантах геморрагического цистита.

Этот вид геморрагического цистита появляется после лечения опухолей нижних мочевыводящих путей и других органов малого таза: прямой кишки, матки, толстого кишечника.

Такое осложнение характерно для 5-25% пациентов. Кровь в моче может появиться даже спустя 10 лет после действия радиации¹. Причем чем раньше появилась кровь, тем лучше прогноз.

Это объясняется изменениями в тканях: если геморрагический цистит появился вскоре после проведения терапии, то причиной гематурии является хрупкость новообразованных артерий и вен, из-за которых возникают подслизистые кровоизлияния и появляется кровь и моче. Такие случаи могут проходить в течение первых 12-18 месяцев после лечения.

При поздних проявлениях геморрагического цистита речь идет о прогрессирующем фиброзе стенок мочевого пузыря, гипоксии клеток и развитии облитерирующего эндартериита. Емкость мочевого пузыря уменьшается, пациенты жалуются на учащение мочеиспускания, чувство неполного опорожнения, ночные походы в туалет и кровь в моче. Такой цистит сложнее поддается лечению⁴.

Мы объединили эти два вида циститов потому, что в данном случае причиной заболевания является химический ожог стенок мочевого пузыря, который появляется после попадания в мочу некоторых токсических веществ.

Геморрагический цистит является осложнением при приеме некоторых соединений:

В большинстве случаев отравления после воздействия химического агента и проведения детоксикации кровь из мочи исчезает^1,4.

Исследования, направленные на выделение и идентификацию возбудителей геморрагического цистита, обнаруживают, что типичные варианты цистита, вызванные эшерихиями, не часто осложняются появлением крови в моче. Для геморрагических вариантов более характерны следующие инфекции:

• вирусы: цитомегаловирусы, герпес 1 и 2 типа, Эпштейна-Барра, вируса папилломы человека, полиомавирус⁷;
• бактерии: стафилококки, протеи, клебсиеллы, сальмонеллы;
• грибки: Candida albicans, аспергиллы, торулопсисы, криптококки;
• паразиты: шистосомы, эхинококки⁴.

Перечень содержит и довольно редких в российских широтах возбудителей, и довольно частых. Диагностический поиск причин геморрагического цистита должен включать подробный опрос пациентов для выявления факторов риска для экзотических инфекций.

Кровь в моче и симптомы цистита могут проявляться как симптом системных заболеваний соединительной ткани: болезни Крона, амилоидоза, ревматоидного артрита. А также при длительных авиаперелетах (т.н. болезнь Буна)⁴.

Различают макро- и микрогематурию. Макро-проявления можно увидеть невооруженным взглядом: моча окрашивается в розовый, красный, бурый, грязновато-коричневый цвет, либо же кровь выделяется в конце акта в виде алых капелек (терминальная гематурия).

Микрогематурия проявляется в виде эритроцитов в анализе мочи: они могут быть измененными или свежими. Эти показатели важны для дифференциального диагноза⁶.

Уровень опасности определяется причиной возникновения состояния. Если кровь появилась из-за действия химических агентов или острой инфекции, то после отмены препарата и окончания лечения, в некоторых случаях наступает полное клиническое выздоровление.

Однако, появление крови в моче сигнализирует о нарушении целостности тканей и кровеносных сосудов из-за тех или иных причин. Если говорить об отдаленных последствиях, это может стать причиной нарушения питания клеток, развития фиброза, появления рубцовой ткани, снижения емкости мочевого пузыря⁴.

Геморрагический, гангренозный, язвенный цистит инфекционного происхождения является показанием для госпитализации³.

Длительная гематурия может вызвать железодефицитную анемию. Длительная гематурия, устойчивая к лечению, которая сопровождает злокачественные опухоли, говорит о неблагополучном прогнозе⁴.

Перед врачом, который будет лечить геморрагический цистит, стоит задача определить причины появления крови в моче и назначить адекватное лечение.

Во время приема доктор будет подробно интересоваться препаратами, которые принимал пациент, сопутствующими заболеваниями, профессиональными вредностями, заграничными поездками, а также искать другие симптомы, которые сопровождают болезнь.

Из дополнительных методов диагностики:

• анализы мочи: общий, посев мочи, микроскопия осадка, исследование на атипичные клетки, анализ по Нечипоренко;
• анализы крови: общий, биохимический, на специфических возбудителей (вирусы, гепатиты, ВИЧ и др.), онкомаркеры;
• инструментальные методы: УЗИ, урография, цистоскопия, МРТ, биопсия тканей и др.;
• консультации специалисты: гинеколог, онколог, инфекционист и др¹.

Тактика зависит от того, какая причина была выявлена на этапе диагностики. Лечение проводится амбулаторно или в стационаре, в зависимости от тяжести состояния пациента. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Так или иначе, все методы терапии можно разделить на следующие группы:

• Этиологическое, то есть направленное на причину болезни. К этой группе относятся антибактериальные, противогрибковые, антипаразитарные и противовирусные препараты, прекращение приема токсических средств (при лекарственном и токсическом цистите)и др.
• Патогенетическое — для прерывания патологического механизма формирования болезни. Например, введение в мочевой пузырь средств, которые улучшают регенерацию тканей при лучевом цистите (гипербарическая оксигенация, гиалуроновая кислота). К этой же группе можно отнести средства, связывающие токсические агенты и уменьшающие их отравляющее действие на ткани⁴. Гормональная терапия эстрогенами тоже улучшает регенерацию и кровоснабжение органов малого таза⁸ .
• Симптоматическое: средство назначается для уменьшения мучительных симптомов заболевания — болей, нарушений процесса мочеиспускания, для снижения температуры и др. К этой группе лекарств для лечения геморрагического цистита можно отнести нестероидные противовоспалительные средства, спазмолитики⁴.

Напомним, что любое появление крови в моче требует обязательной консультации у врача. Только специалист с высшим медицинским образованием должен заниматься лечением и диагностикой этой проблемы. Самолечение и игнорирование проблемы недопустимо.